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    打擊和治理新農合騙保,信息化建設乃最佳之舉

    在北京各大知名三甲醫院周圍一些“票販子”可代開各種看病的報銷票據,看門診的可開住院證明回去報銷,住院的可加開住院票據回去多報銷點,甚至有的根本沒看病,能做全套假材料報銷。為此,12月5日國家衛計委發文擬通過自查和抽查的方式對新農合基金使用情況開展專項督查活動,一經發現問題要嚴肅查處,情節嚴重的要取消定點資格,依法吊銷醫療機構執業許可證,并追究醫療機構主要負責人責任,涉嫌違法的要及時移交司法部門處理。

    “票販子”為啥“偏愛”新農合騙保,這與醫保人數多、分布廣且開展異地看病報銷但縣鄉一級審核人員獲取患者看病信息難度大有關,加上各地票據不統一,因此很難發現問題,給一些不法分子騙保機會。

    那么,單憑抽查方式對情節嚴重者予以嚴肅處理就能“殺一儆百”么?筆者認為,不可能!只有讓全國各級醫保機構與各個醫療機構聯網,通過醫療信息化,讓每個醫療機構為醫保機構提供原始、完全、透明的“三醫”信息數據,讓參保者到哪里就醫,醫保部門都能獲取其真實完全的醫療數據,這才就能發現“票販子”的虛假票據,讓醫保基金真正發揮其職能作用,使醫保基金效能最大化,保障醫保基金的有效平穩運營。這就是醫療信息化建設。

    醫療信息化建設是今年醫改6大任務之一,。然而由于種種原因,雷聲大雨滴稀,全國至今醫療機構之間及醫保尚未聯網,只有部分省內聯網,許多醫院的信息化建設也僅僅是內部PACS、電子病歷、HIS及LIS系統,醫保仍不能了解查詢及監管定點醫院的醫療消費數據,無法掌握參保者的醫療消費正確性與準確性,從而讓“票販子”騙保伎倆得逞,部分醫保基金“打水漂”。

    因此,要想有效有力打擊與治理“票販子”的騙保,走“三醫” 聯動的信息化建設,讓全國醫療信息聯網為醫保機構與參保者提供合理正確準確的醫保支付是目前首選及最佳手段。只要全國統一醫保報銷系統,實現異地就醫及時結報,患者不必再拿著票據回去報銷,就能讓“票販子”失業,保障醫保基金的健康有序運轉和參保者的合法利益。

    實現醫保全國聯網是有一定困難,醫療管理專家周繼堅建議,不妨先建立一個簡單的信息交流系統。只要系統不涉及具體的子項目,建成就相對容易。在這個系統中,各地審核員可以進行簡單的信息交流,比如住院地可將患者的基本信息錄入,供參保地查閱;或由參保地提出核查申請,住院地負責審核和反饋。

    亡羊補牢,未為遲也。今年4月,國務院常務會議就將推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算確定為2016年深化醫藥衛生體制改革重點。終結一個醫院一個信息系統的狀況,打破全國醫院和醫保管理機構的“信息孤島”,強化醫院病人病例材料的管理監審,是醫保必須,也是大勢所趨。希望各級政府及衛生主管部門拿出更大的決心和魄力,拿出具體的措施,加大推進醫療信息化建設步伐,盡快實現全國醫療信息大聯網,只有這樣,才能隔離“票販子”,讓醫保基金安全平穩運營。

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