遠程醫療指一方醫療機構邀請其他醫療機構運用通信技術、計算機及網絡技術，為本醫療機構診療患者提供技術支持的醫療活動，項目包括遠程病理診斷、醫學影像診斷、監護、會診、門診、病例討論等。此外，國家衛生計生委還發文明確遠程醫療范圍，規范醫院間的醫療行為，提出只能在垂直級別醫院和聯合醫院開展進行。這就意味著，憑借遠程醫療，縣鄉村的診療水平將可能有大幅度的提高。那么，基層醫療機構對遠程醫療是一個怎樣的態度呢?目前有無能力開展遠程醫療呢?貧困基層醫院開展程醫療有困難困境么?怎樣克服?日前，筆者到豫北一省級貧困縣的14個鄉鎮衛生院和4個縣級醫療單位進行調研。

基層醫院醫療水平抽樣

據了解，該縣50萬口人，與鄭汴隔河相望，三分之一人口居住黃河灘區，交通不便，是典型的省級農業貧困縣。全縣14個鄉鎮衛生院有正副高職稱醫務人員4名，彩超(臺價值30萬元)6臺，計算機X線攝影5臺，CT、核磁共振、高精彩超、全生化均為零; 4家縣級醫院除縣醫院有日立HV900(價值360萬元)、雙排螺旋CT、DR、7180全生化較為高精醫療設備外，其他醫院醫療設備均為過時或二手設備，全縣約1800張病床。據該縣新農合辦統計，2013年全縣住院50867人，轉院率(省市醫院)16.46%，其中，鄉鎮衛生院上轉率6.2%(主要上轉縣級醫院);鄉鎮衛生院彩超年使用量1.5萬余人次，CR約1.9萬人次。

經濟落后，部分區域交通閉塞，轉院率高，高水平醫療人員缺乏，足以證明這個省級貧困縣確實需要遠程醫療的惠顧。但基層的反應及現狀又是如何呢?

基層開展遠程醫療面臨四大困境

調查發現，目前在該縣開展運行遠程醫療，存在以下困境和困難：

一、 不同人群對遠程醫療的概念不明，行業對遠程醫療內涵缺乏細致了解。

基層群眾絕大多數不知道什么是遠程醫療，是否歡迎和愿意開展遠程醫療就不言而喻。14個鄉鎮衛生院五分之一人員只知道名詞意思，大多數不知道遠程醫療的專業內涵和運行辦法;10個鄉衛生院長對遠程醫療不予關注，4個中心鄉衛生院長認為遠程醫療對基層衛生院無關緊要，因為他們的功能定位是基本醫療服務，除中毒、外傷做緊急救治外，其他危重病人、疑難雜癥自然就不來就診，上轉率較低，開展遠程醫療意義不大，加上實際水平有限，遠不能符合和配合開展遠程醫療。

二、醫療設備差，醫技水平低，難以提供遠程醫療必須的高質量醫療資料。

14個鄉鎮衛生院只有常規性的醫療檢查設備，根本不能提供病理切片、DR、CT等遠程醫療必須必要材料，自然就無法也不能在鄉級衛生院開展遠程醫療;而縣級醫院只有縣醫院的彩超、心電圖、CT、7180全生化能提供省市醫療專家遠程診斷可參考的醫療資料，但影像選位、取材及切片制作等或設備質量或技能問題，所提供的遠程醫療資料其質量均難以完全達到上級醫院專家要求，而其他醫院就更困難。如大型醫療設備檢查陽性率在60%以下，除了隱含過度檢查外，主要原因是操作人員的醫技水平低，近85%的醫技人員為非專業人員，其中技齡在20年以上有工作經驗的專業醫技人員為零。

三、 計算網絡軟硬件與遠程醫療要求相距甚遠。

14個鄉衛生院不是都有電子病歷，而縣級醫院中唯有縣醫院的HIS可以和上級醫院遠程醫療系統對接，況且缺乏遠程醫療方面的專業人員;沒有相應的醫療體系，19家醫療單位無一家加入醫聯體，對口支援單位也僅是象征性的義診和下派年輕住院醫生，沒有遠程醫療平臺。

四、 沒有遠程醫療利好的醫療管理機制體制。

目前，基層公立醫院的醫療收入幾乎都來自新農合，特別是縣級醫院，編制、人員經費、設備購置、基礎設施建設等均來自參合者的就診消費。

開展遠程醫療，受邀方首先要考慮技術利益，也考慮風險性，所以理所當然地就將遠程醫療與有償服務和司法掛鉤，考慮遠程醫療報酬和法律庇護。但現實中，目前尚無具體章程依附，國家沒有出臺具體相應的法律法規來解釋遠程醫療引起的醫療意外如何處理解決。這樣，如果實行遠程醫療，下級醫院一是要付予受邀方勞務費，二是會增加轉診量，如果受邀方不能遵守分級診療制度，不對口下轉病人，基層醫院的業務量就會降低，就會減少收入;對此，縣級醫院的負責人均對遠程醫療持觀望態度，他們表示，沒有政策性的措施，縣級醫院不會積極主動伸手要遠程醫療項目。

這說明，目前縣級以上公立醫院的管理體制機制不進行大的改革，改變公益性背后的營利模式，就很難消除受邀方因趨利增加邀請方的后顧之憂，這就影響了遠程醫療的設計目的，與醫聯體一樣，很快會出現松散型經營狀態。

不要讓基層遠程醫療成為“鏡子里的燒餅”

國外有40年遠程醫療史，與他們相比，我國尚處初級階段。山東寧陽在2011年爭取某一醫療設備公司價值400萬元的設備后方才啟動探索縣鄉村遠程醫療；而2008年作為全國新農合試點之一的河北豐寧遠程醫療試點，因GE醫療的“高冷”市場造作，最終讓他們的遠程醫療以失敗告終;因此，如果不徹底改變貧窮基層的醫療現狀，遠程醫療對貧困基層來說，無疑就是“鏡子里的燒餅”。

但遠程醫療對于基層醫療機構來說，仍舊具有積極意義。它突破醫生與患者以及醫療信息、資源等空間的局限，對于醫療水平有明顯區域性差別的我國而言，特別是邊遠貧困地區顯得很重要，很有價值。值得探討探索和推進。

窺一斑而知全豹

典型貧困地區的醫療現狀和對遠程醫療的認知度，足以說明，要讓遠程醫療落戶貧困基層，就必須打破目前的醫療管理機制體制僵局，政府政策和財力給予大力支持。要提高基層醫療、醫技水平，改變醫療設備落后局面，國家盡快出臺遠程醫療實施細則，讓醫療資源的市場化配置和流轉，改變公立醫院的趨利性，出臺相應的法律法規來保護遠程醫療，用具體的激勵約束機制讓省市縣醫療機構上下聯動。在加大遠程醫療宣教的同時，搭建科學、合理、可行、上下級醫院都能接受、樂于參與的遠程醫療平臺。只有這樣，基層群眾才能不出家門就能通過遠程醫療享受大醫院的優質醫療服務，早一天解決他們的“看病難看病貴”。

關鍵詞：智慧醫療、數字醫療、醫療大數據、移動醫療、遠程醫療