討論多年的中國分級診療改革近日顯得格外引人注目。一個月前，國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（下稱《意見》），再次強調了提高基層醫療服務的重點，引導優質醫療資源下沉。這一醫改目標，在互聯網醫療的風口之下，很快受到了互聯網醫療企業的廣泛關注，例如就在節前，掛號網對外宣布巨額融資、改名為微醫集團，稱正在與政府合作把網絡下沉到縣級以下，構建全國性轉診會診的協作平臺。
熱議多年的分級診療，其發展速度是否會因為互聯網醫療的介入，而與以往數年不同？它的發展路徑是否會有一些變化？為此，健康點記者專訪了國務院國家醫改專家咨詢委員會委員、北京大學國家發展研究院經濟學教授劉國恩。
分級診療實現的路徑
健康點：您今年在接受財新《中國改革》采訪時，很詳細的分析了公立醫院改革的四大難點，并提到中國醫改的關鍵在于分級診療，那么實現分級診療的路徑具體應該是怎樣的？
劉國恩：業界對分級診療的重要性已形成了高度的共識。當然更重要的是，分級診療并非醫改的一個簡單手段，而是若干制度變革的結果，其路徑包括兩個重要方面。首先是大醫院不能包攬大小門診、急診、住院全部服務；其次是醫生的自由流動，特別是上游大醫院與下游醫生診所間的自由流動。中國醫療擁堵的最大問題就是把醫療服務制度性地集中在醫院這個物理場所，造成制度性擁堵。隨著國家醫改的推進，全國醫療衛生資源不斷增加，中國醫療體制的主要矛盾逐漸從過去的總量供不應求轉變為上述的供需結構問題，分級診療一定是今后中國醫改的關鍵。
健康點：那么所謂醫療制度下沉，就是到社區醫療服務中心去么？
劉國恩：醫生自由執業，是指由服務在廣闊社區的眾多醫生診所來完成絕大部分門診服務，這樣大醫院看病擁堵的情況才可能根治。顯然，這個門診服務轉向下沉的重任難以由目前政府辦的社區衛生中心來完成，不管是從機構設置、人員配置、還是機制體制，它都無法完成這一巨大任務。要使大量的醫務人員把執業的重心轉向社區診所的全科服務，政府可以發揮非常重要的助推作用，減少醫生流動和自由執業的交易成本，幫助重構中國社區的社會診所平臺，比如地方或社區政府可以幫助完成土地規劃、設施配備、場所基建、以及資質認證、醫保定點等相關手續的辦理工作，真正有效促進社區醫生門診執業平臺的大發展。
健康點：這看起來是一件困難重重的事，一個是準入問題，一個是人員重新定位的問題，如何實現？
劉國恩：首先，如果我們不對中國兩百多萬醫生的身份和定位做認真徹底的重新思考，就無法進行變革。現在大部分醫生都是單位人，而多點執業并沒有徹底改變醫生的身份，只是醫生到第二、第三個場所工作而已，它和我們所談的徹底改變醫生身份還有差別。不過，多點執業總是走出了第一步，意義重大。如果醫生的自由流動不實現，分級診療就是一句空話，病人怎么往下走？
其次是醫療服務體系的改變。自由執業的醫生是把路徑打通，在此前提下還要開閘放水。如果門診服務的閘門不打開，醫生下來沒有市場還得再回流。所以，同時要改革的是大醫院逐步縮減、直到取消一般門診服務。當然，這并非易事，因為門診目前仍然是大醫院的主要收入來源，所以還需要大醫院運行的其他配套改革，但無論如何，必須把取消大醫院門診作為一個非常明確的改革目標。對此，今年全國大城市中的上海率先邁出了標志性的一步，明確提出了上海醫改的目標之一就是實現取消大醫院門診服務。
當然，從患者合理就醫的角度看，也還有大量工作要做。中國處于一個很有意思的發展階段，患者就醫有些地方規定死板，有些地方又過于放任自流。相對而言，發達國家的就醫路徑就比較有序合理。所以，相關的重要工作還包括提升國民健康知識和醫學科普，進行系統、全面、長期的信息分享。比如，10%的疾病是可治愈，10%的疾病是不治之癥，大量的80%疾病是普通常見病，是治愈和自愈的共同過程。因此，社區醫生診所提供的普通門診和全科服務應該成為人們看病就醫的第一站，其服務效果、方便性、經濟性都應該比大醫院更具有優勢。
京滬兩地分級診療突破口各異
健康點：上述的路徑聽起來很美好，實現起來卻如此漫長，您怎么看？
劉國恩：的確非常難，但現狀在預料之中。盡管分級診療、雙向轉診等談了很多年，但進展甚微，主要還是缺乏制度性改革，特別是編制改革沒有跟上，醫生離開大醫院的流動代價太大。在編制改革問題上，北京走在了全國醫改的最前面，可以說上海和北京分別代表了醫改所需要的兩個重要前沿陣地。
北京率先明確界定了醫生的執業定位從現在的事業單位編制轉變成以后的全員聘用制，使得醫生走出大醫院到社區醫生診所提供門診服務，不會再付出巨大的編制代價。現在的情況是，如果你不走出來，編制屬于你；而你走出來，失去編制將是巨大的機會成本。實行全員聘用制將徹底終結編制內外的福利落差，醫生自由執業的流動成本將因此顯著減少。
北京市醫改提出這一改革為全國醫改起到了還好的示范帶頭作用。當然，要達成這個政策目標可能需要好幾年的功夫，因為編制體系不是醫療衛生部門一家能夠說了算的問題，還涉及編辦、財政、社保等多家部門的相關治理工作，這需要更高部門的頂層設計、全面規劃和協調配合，共同完成這項工作。
健康點：除了從醫生自由、醫療服務體系改變以及患者普及以外，分級診療是否還需要與全科醫生、家庭醫生的培養配合才行？
劉國恩：是的，分級診療的路徑還包括供應體系的建設。大量的門診是普通病、常見病，不能依賴專科，而應依賴全科家庭醫生服務。所以，全科醫生醫學教育和訓練必須要加強，醫學院校必須從過去的專科教育轉向全科教育。專科雖然在科研上容易上得去，人才培養也很有吸引力，但整個服務體系的資源配置會因為輕視全科而缺乏效率，這在發達國家都經歷過一個從認識到轉型的過程，政府對此要有清晰認識。比如，美國是從80-90年代開始轉型，通過諸如美國醫生、醫院收費制度的改革，提高全科醫生的支付標準，相應降低專科醫生的收費、收入水平，從大局上改變了過去注重專科、輕全科的局面。
相比專科醫生，全科醫生可能很難出名，但其服務的社會價值非常大。舉例說明，2014年全國只有1.7億人次住院，也就是每年十個人中不到兩個人需要住院。可是我們每年有70億次普通門診，也就是人均五次門診以上，而其中大醫院提供了全國40%的普通門診，這是一個極其低效的制度安排，產生了巨大的資源浪費。
中國醫療服務體系實現分級診療后，我想象的場景是大部分大夫的服務重點放在廣闊社區的社會診所，主要提供門診服務，急診住院服務才在大醫院完成。
互聯網醫療的重點絕非大醫院
健康點：分級診療政策在民間試水以后，大眾的質疑聲音也很多，比如認為現實而言，這意味著好的醫療機會都留給了VIP，您怎么看？
劉國恩：民眾的直觀判斷不能說沒有道理。如果我們不對優質醫生資源的配置進行相應的改革，使其從大醫院下沉社區，老百姓的直覺判斷就是對的。目前，讓老百姓去政府辦的社區服務中心接受服務，優質醫療資源自然會更多留在大醫院提供VIP服務。
如果能夠改革編制為聘用制，讓醫生走出大醫院的時候不會付出太大的代價，同時在全國層面解決社保問題。這樣，大醫院留下的主要是提供急診、住院的大夫，醫院也就少擁堵了。擁堵越少，配置到每個人頭上的資源就會更多，普通百姓到大醫院也能享受更好的優質服務。所以分級診療的前提之一是讓醫生走出現有體制的桎梏。
互聯網醫療與醫生服務是互補關系，而不是對立關系。從本質上講，互聯網就是信息革命的有效工具，它能更有效的配置醫生服務。所以互聯網發展得越好，越有助于醫生更好配置其服務。另外，我以為互聯網的重點不在大醫院，而在廣闊的社區門診服務平臺，因為門診畢竟是醫療服務的大頭，流動性強，信息化大有用武之地。所以可以說，互聯網對大醫院的急診和住院服務的影響是邊際性的，而對社區門診全科服務是革命性的。
互聯網醫療的最大價值
健康點：那么互聯網醫療對分級診療，乃至醫改的最大價值是什么？
劉國恩：互聯網對醫療服務體系改革發展的推動作用是毋庸置疑的。醫療服務體系和其他產業有一個非常關鍵的不同，就是嚴重的信息不對稱問題。人們對醫療服務的需求很難進行確定性的規劃，因為得病是不確定的，所以醫療服務就不確定。因為難以規劃，所以一旦發生疾病，產生的醫療服務需求就是被動的，患者也來不及收集充分信息。另外，患者在不健康狀態下才看病就醫，正常思考受到影響，而面對的醫生不僅思考正常，且受過專業訓練，所以信息不對稱比其他行業要顯著得多，如何減少信息的不對稱性也就成為醫療服務制度安排的關鍵，所以互聯網的信息化工具特別重要。比如，可穿戴設備可以更有效地進行健康大數據的收集、儲存、分析，自然有助于減少醫患的信息不對稱問題，從而抑制過度醫療，促進醫療服務的合理化程度。
健康點：但是也有人會擔心，一旦互聯網公司扼住了醫療大數據的入口，提高價格，一樣也會增加民眾的醫療負擔？
劉國恩：從政策角度說，政府如何做決定了這種擔心是否成為現實。如果政府還是如過去一樣，試圖通過行政手段直接進行干預，很可能我們的擔心就變成現實。因為任何產品和服務的價格過高，往往發生在政府行政壟斷頻頻干預的地方。政府管得越多，準入競爭的障礙越大，行業壁壘越高，市場壟斷價格越高。
我以為，政府對互聯網醫療的干預著眼點應盡可能放在如何促進其市場的開放和有效競爭，讓市場競爭力量促使價格盡可能趨于競爭價格。當然，在開放市場前提下，質量和安全的管理同等重要，這自然是政府的主要職責范疇。
（來源：健康點）
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