2月26日，對于鄭州大學附屬第一醫院而言，是平凡又不平凡的一天：日門診量4萬余人次，手術臺數1416臺，刷新了該院歷史記錄。

這不是特例。在當前的就醫格局下，不管大病小病、慢病急病，都有大量患者選擇前往城市公立大醫院就診。常見的場景是，一號難求、通宵排隊，三甲醫院病人越治越多、人滿為患。與之形成鮮明對比的是，社區基層醫院門庭冷落、乏人問津。

“小病在社區、大病進醫院、康復回基層”，是國家新一輪醫改推進的分級診療模式。然而，將分級診療落到實處，真正滿足群眾就醫防病的需求，還面臨著諸多困境。

患者瓶頸 到“大醫院”找“名醫生”

按照世界衛生組織提出的概念，醫療服務分為初級保健、二級醫療和三級醫療，或者分為全科醫療和專科醫療。這是對醫療服務的分級，而不是簡單地對醫療機構進行分級。從這個意義上講，分級診療是根據患者病情需要提供不同級別的醫療服務，而不是要求患者按照醫療機構的級別逐級就診。

全國人大代表、四川大學華西醫院院長李為民接受記者采訪時表示，“我國目前未能實現不同等級醫療機構服務質量的同質化，這是大多患者不在基層就醫的核心原因。”

“從需求側出發，群眾健康意識、生活方式、就醫習慣確實有待改善。”全國人大代表、浙江省衢州市柯城區人民醫院重癥醫學主任陳瑋坦言。她表示，居民健康意識有待提升：居民健康素養水平整體不高，就醫理念不科學、不合理，群眾對基層醫生不信任，小病到“大醫院”、找“名醫生”，舍近求遠的就診習慣仍未轉變。

“從公共衛生服務體系出發，基礎防病力量薄弱，利用效率不高，群眾對基層醫療機構信任度不夠。”陳瑋補充說。

基層瓶頸 全科專科都缺人

《“健康中國2030”規劃綱要》中要求，基層普遍具備居民健康守門人的能力。然而目前的實際狀況是，優質醫療資源仍集中在城市公立醫院，基層衛生服務能力不盡如人意。

“醫療衛生資源分配不均是分級診療的最大障礙。”陳瑋對此深有感觸，“基層專科醫院發展慢，醫護人員特別是全科醫生、護士配備嚴重不足，兒科、精神科、老年科和康復科等短板明顯，以及各級各類醫療機構缺乏合理有序分工，催生了‘全民上協和’的就醫格局。”

究其原因，陳瑋指出，近年來絕大多數城市醫院的規模擴張，對基層形成人才等要素資源形成虹吸效應，基層醫療機構生存空間受到擠壓，也造成了基層醫療衛生機構服務能力不足。

針對基層醫療資源與需求不匹配的問題，在政府主導下，華西醫院和成都市成華區建立了華西醫院社區聯盟。該模式是由大型三甲醫院的專科與社區醫院的全科形成一體化的協同服務模式。三甲醫院的專科醫生與社區醫院的全科團隊通過互聯網+技術，通過移動端APP實時溝通，及時形成支持反饋，該聯盟將許多常見病患者真正留在了社區醫院。

機構瓶頸 聯合容易落實難

目前，國內醫聯體類型包括松散型醫聯體、緊密型醫聯體、專科型醫聯體，以政府購買服務、發展松散型醫聯體居多。

李為民在采訪中表示，建立醫聯體是非常重要的方式，然而，目前的醫聯體建設還存在一些“走形式”的現象，且往往形式多于實際。

2014年開始，北京大學首鋼醫院著手打造更加緊密的醫聯體，4個社區衛生服務中心、5個社區衛生服務站，都隸屬首鋼醫院，實行人、財、物統一管理，不存在利益分配問題。全國人大代表、北京大學首鋼醫院院長顧晉表示，這樣的方式既能將首鋼醫院的專家資源下沉社區醫療機構，又能通過社區醫療機構的篩查，將疑難雜癥引進大醫院，切實做好分級診療。

而李為民則認為醫療機構之間的協調可以進一步加強：把基層醫院建成三甲醫院分院。李為民將其稱為“嵌合式醫聯體”。他認為，將三級醫院的專家、管理、醫療質量水平嵌入到醫療資源欠發達地區的基層醫院，如少數民族地區、貧困地區醫院，可以形成統一財務、資源、薪酬體系和業務管理，從而真正提升基層醫療衛生服務水平，促進分級診療全面落實。

觀察

全國政協委員、搜狗公司CEO王小川：構建新型醫聯體打通醫療惠民“最后一公里”

醫聯體和互聯網醫療作為推進醫改的有益實踐已取得成效，醫聯體初步實現醫療資源下沉，下一步還要更廣泛觸達患者；互聯網醫療除了使患者便捷就醫，還要進一步提供全周期醫療健康服務。

我建議，構建新型醫聯體，通過數字技術將優質資源廣泛貫通至患者末端，打通醫療惠民“最后一公里”，提供“核心醫院＋基層衛生服務機構＋數字家庭醫生”三級供給模式，提升醫療效率和準確率，助推分級診療，力爭實現每個中國家庭都有家庭醫生的目標，促進醫療普惠全民。

讓用戶使用上數字醫療服務，這不是一家互聯網企業能夠完成的，而是需要各方共同努力。比如，互聯網企業在對用戶的理解和對人工智能技術的把握與運用上是優勢，但是如何診療病人這是醫院的專長，這就需要多方共同參與。

在數字家庭醫生方面，搜狗推出的“搜狗明醫”智能分診服務已取得很大進展。按這種思路，下一步可以利用互聯網觸達用戶的優勢，進一步提高簽約率和覆蓋面。（來源：新華社）

聲音

以病種分級分工落實分級診療

甘肅自2014年開始試點，到2015年在全省鋪開。具體做法是以病種分級分工，根據病種和發病特點，分了將近500個病種。根據病種的疑難程度，再次分級分工，按照省、市、縣、鄉、村五級進行診療就診，規定各級醫療機構根據能力情況簽定協議，在規定的病種里能看哪些病，簽下來的病種就要全部包下來。村醫看常見的小病；鄉鎮衛生院看常見的50種普通病，再加上基本公共衛生服務；縣醫院是看常見病、多發病，規定了250種；市級醫院看常見的大病，規定了150種；省級醫院看50種疑難雜癥。這樣病人就越來越下沉，倒逼基層提高能力。

———全國人大代表、甘肅省衛生和計劃生育委員會主任、省醫改辦主任郭玉芬

建立分級診療制度要以慢病為突破口

慢性病的病程長，大多需要終身服藥，且多伴有并發癥、合并癥。控制慢性病發展的主要環節在于日常的監管照顧，這是基層醫療衛生機構的重要職能。

以慢性病防治為切入點，建立分級診療制度，引導群眾科學有序就醫，強化對慢性病診治的規范管理，既能有效降低其并發癥的發生，提高病人生存質量，又可節省醫藥、醫保費用支出，并將大大緩解大醫院接診壓力，根本改善看病難的局面，為最終實現社區首診的醫療改革打下堅實基礎。

———全國政協委員、中國中醫科學院望京醫院骨科主任溫建民

（來源：醫學科學報）