基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動……當前全國各地都在推動醫療供給側改革，進行分級診療探索，以有效緩解“看病難”問題。然而,本是解“痛”良方的分級診療，在推廣中遭遇諸多難點和痛點。

醫聯體各行其道

常見的“醫聯體”模式是，大醫院派專家定期去基層醫院出診。雖然出診效率高，但這種方式難以形成順暢的院際雙向轉診，且在診斷和治療的延續性上難以得到保障，部分患者仍需到大醫院就診。

充分發揮社區醫院的作用是實現分級診療的重要條件之一。但實際上，還有三甲醫院與社區醫院的合作仍停留在“派專家到社區作健康講座”的狀態。僅靠技術聯盟，很難實現真正的一體化。另外,一些成員醫院甚至基于自身利益對下轉病人挑三揀四。

目前，陷入“各行其道”迷局的松散醫聯體模式，使大型醫院與基層醫療機構相互聯系及結合缺乏動力。雖然目前的醫聯體模式初步實現了雙向轉診，但因患者有序就醫模式尚未完全制度化，效果有待進一步提高。

在減少虧損的巨大壓力下，大型三甲醫院不遺余力地吸引患者，形成強大的虹吸效應。而分級診療對資源配置的調整，實質上是對不同級別醫院利益的重新分配——單純靠行政命令，缺少能平衡各方訴求的利益分享機制，分級診療的推行難免陷入利益博弈的泥潭。

在目前差額撥款的制度框架下，公立醫院雖姓“公”，但同樣需要靠經營收入“自己養活自己”。在目前醫事服務收費極不合理的情況下，醫院的運營模式只能以量取勝，患者依然是醫院收入的主要來源。

對基層醫院而言，分級診療使其看到從大醫院既得利益中分一杯羹的希望。特別是那些不發達地區、苦于患者來源少的基層醫院，迫切需要通過大醫院優質醫療資源的下沉，讓病人留在當地就診、手術、康復。然而在大醫院眼中，基層醫院的這種需求反而阻礙了分級診療的推進。就大醫院本身而言，也面臨自身內部利益的博弈。分級診療后，基層患者增多，而本院病人必然減少，收入下降，形成運營悖論。作為分級診療的另一組成部分，醫務人員對分級診療的推行至關重要。但毋庸置疑，同樣由于利益訴求，絕大部分醫務人員參與、推動分級診療的積極性并不很高漲。

基層醫院沒有“好醫生”，患者自然不信任、不想去。患者少了，基層醫務人員收入自然少，更難吸引優秀人才——“基層首診”面臨這樣的“惡性循環”，成為制約分級診療推行的瓶頸。

三個層級的診療體系構成NHS分級診療制

一級診療由全科醫生(General Practitioner，簡稱 GP）和家庭診所提供，主要針對常見病、吸毒酗酒、輕微病癥人群，據統計在英國有90%的病人在初級診療階段就可以被治愈，NHS 資金的75%也被用于這部分。

目前，英國約有36000名全科醫生，其中75%左右的是自由職業醫生。他們合伙或自辦診所，自負盈虧，為患者提供初級醫療以及介紹他們轉診至醫院，在 NHS體系中起到了“守門人”的作用。另外 25%的 GP 受雇于 NHS，由 NHS 分派至診所工作，在完成診所的工作之余，他們也可以受雇于其他診所。

二級診療服務由地區性綜合醫院提供，醫院的規模根據地區人口密度來確定，主要針對初級診療難以治愈的那 10%的重、急癥患者，提供專業的醫護和手術服務。醫院的醫生會根據GP 的轉診單了解患者病情，在患者出院時再與 GP 進行對接，這個過程也被稱為“雙向轉診”。綜合醫院是 NHS 醫院提供服務的基礎，每所地區綜合醫院約為 15-20 萬居民提供醫療服務，其年服務量在 1-10 萬人次不等。

三級診療的服務由專科醫院和教學醫院提供，這個層級的醫院接收二級機構轉診來的病患，主要解決專科領域的疑難醫療問題，比如癌癥。

可以看到，除急診外，患者要進入醫院就診，必須先得到社區醫生的推薦。在英國，約有99%的居民都有自己指定就診的GP，每個GP服務顧客都有 2000 多人（數據來源：健康界）。通過分級診療和雙向轉診，患者在各級診療體系中實現了個性化治療，尤其是在 GP 首診的前提下，大部分患者的需求在社區診所就得到了滿足，醫療資源得到了充分、合理的利用。

醫藥分家：患者需持醫生處方至藥店購藥

在英國，藥店和醫院是相互獨立的，無論是基層診所還是大型的醫院，醫生在給患者診斷后只負責開具處方，患者需持醫生的處方到藥店買藥。英國四個 NHS 系統中，去藥房拿處方藥只有英格蘭收費，蘇格蘭、北愛爾蘭和威爾士是完全免費的。英格蘭規定所有 18 歲以上的病人都需要支付處方藥費用，是一筆固定款項，但是這筆固定款項每年都會增加。2016 年的價格是每一種藥 8 鎊 40（數據來源：Red Scarf｜英國生活消費指南）。在醫藥分家的制度下，醫生有權開藥但是無權賣藥，藥劑師有權配藥但是無權改變處方，再輔以嚴格的審計和監督，基本破除了醫療機構“以藥養醫”的機制。

實踐證明英國模式符合醫療衛生事業的發展規律，直到上世紀下半葉，仍有許多國家（如意大利、西班牙、澳大利亞、巴西、泰國等）將醫療體系從社會保險模式轉成稅收為主要衛生籌資機制的英國模式，從而使得醫療保障迅速實現了全民覆蓋，醫療公平性大大提高。

NHS的成功對中國醫改有巨大的啟示，第一，“辦服務”是比“買服務”更加科學的醫療保障模式。當前，“購買服務”的觀點，在我國十分流行，這很大程度上是由于研究的滯后。在理論上說，“購買服務”的思路，本身還是一種以利潤為導向的競爭，這是和醫療衛生體系的目標不一致的，會激勵醫療機構提供高端的、昂貴的、復雜的和不必要的服務，少提供預防保健服務，導致醫療服務的公平性和效率都降低。在實踐上，由于醫療服務的復雜性和目標的多元性，靠合同的方式購買醫院服務，監管的難度和成本比政府直接辦服務要高得多。英國在經歷“內部市場”改制的反復后，深有體會。當然，醫療系統中也是可以有競爭的。但那絕不是市場機制下的逐利競爭，而主要是在非逐利動機驅動下（如社會聲譽，服務典范，道德標桿等）的競賽，這種競爭，不是通過“購買”的利潤機制來實現的，而是通過政府考核和社會監督來實現的。

第二，建立公立醫院績效考核制度。英國的實踐證明，由于公立醫院是多目標、多產出的機構，而靠市場競爭，只能強化公立醫院的盈利動機，增加短期行為，不利于公立醫院提高綜合績效。建立績效考核制度，不僅是英國的做法，也是新世紀以來國際醫療改革的趨勢。英國建立了完善的公立醫院績效考核制度：在考核主體上，不僅衛生部門要考核，而且國會、審計、財政等部門和地方政府、居民自治機構對公立醫院都要進行考核。考核的方法不僅包括年度的例行考核，還包括不定期的抽查以及專項考核等。在考核的內容上，側重于兩方面：一部分是服務質量，一部分是財務管理。以服務質量為例，又分為安全、臨床與成本有效性、內部治理、以病人為中心、可及性和及時反應、醫療環境、公共衛生等措施；另外還包括病人/用戶感受、出院后長期護理等指標。

第三，公立醫院提供的服務應該進行成本收益評估，按臨床需要提供服務。很多人不明白，“免費醫療”不會導致人滿為患嗎？實際上，英國有一整套按需配置的制度設計。公立醫院是根據各種疾病的治療手段的成本和收益進行評估的基礎上，按照臨床需要的優先順序來提供服務，這樣保證最需要的患者能夠最優先享受服務。在信息化如此發達的今天，這一點是不難做到的。1999年英國建立國家臨床質量研究院（NICE），其職責是通過對臨床實踐效果及其成本進行研究，提供臨床質量指導原則，公立醫院開展的所有醫療服務都要經過NICE的評估，以確保其廉價、適宜、高效。推廣那些有利于節約成本、提高效率的創新成果。

第四，醫務人員必須有穩定的職位和待遇。由于醫療服務具有相當大的不確定性和個體差異，而這種差異主要是由醫務人員靠專業知識來掌握的。如果實施“養事不養人”的補助政策，意味著醫務人員必須通過自己提供醫療服務狀況來獲取收入，將收入與醫療服務掛鉤，本質上是一種誘導逐利的行為，這不利于醫療體系控制成本和提高效率。同時，醫務人員的培養有很長的周期，“養人”也有利于穩定隊伍，形成穩定的醫患關系，對醫務人員形成長期的激勵。

“中國正進入醫改的重要階段，其中公立醫院的改革是焦點之一。英國長達近70年的經驗顯示這個階段很具挑戰性，希望英國NHS經驗有助于中國醫改。”?Richard Armstrong指出。

Richard Armstrong于2013年4月加入NHS England 并擔任NHS England 北區公共健康和基層醫療區域的負責人,這是NHS 4個區域中最大的區域，覆蓋了1520萬人口。作為北區基層醫療的區域負責人，Richard整體負責NHS England北區主要計劃以及基層醫療的改革，也包括確保所有NHS England北區基層醫療承包人的合同管理順利實施。