其實，醫改本身已經包含了國家的大計劃調配，也就是現實注定的一個分蛋糕的問題。既然是分蛋糕，蛋糕的性質，也就是醫療排序資源的性質，很值得討論一番。

這一段時間，有關醫院管理發展論壇、峰會接踵而來。河南一家省級大型三甲醫院G院長，在微信朋友圈與我私聊，參加類似會議好幾次了，每次都感覺有犯了點雷同的忌諱。

G院長還是那種信心滿滿，盡管分級診療在進行中，即便做不成省里行業第三，至少經營3個學科品牌都已經綽綽有余，并沒有影響門診病患者就醫量。按俗話說，醫院是“酒香不怕巷子深”。

我以為，“酒香”說白了就是醫療服務產品力，“巷子”是醫院位置和診療服務科目的定位。之所以病患者就醫量多，省級醫院的牌子就是醫療需求消費者心智中的“巷子”。

對這樣一個正常醫療的公共話題的輿論，本該充滿針對分級診療的各種公開討論。即使這種爭論沒有結果，但起碼在醫改進展上有一個緩沖作用。其實，分級診療實施難度真正問題的源頭是，醫療需求者能否接受到更好的醫療服務的權益，也就是說最終還是權益者選擇醫療市場的問題。

實際上，大型三甲醫院，地市級以上公立醫院的門診號和住院病床等醫療資源的供不應求，很大程度上是一個基于歷史路徑的依賴。這種依賴都是基于政府的排序，社會排序與醫院的聲譽息息相關，醫院的聲譽，不僅僅是地方財政的結果，除了最現實的錢，還來源于歷史、國家背書等無形的東西。

醫療資源排序高的公立醫院注定是稀缺的。所謂排序，就是比較，分個高下，大醫院多了，就注定醫院資源可以通過做大蛋糕來解決，但社會資源、社會排序，光靠辦更多的大醫院是解決不了醫療服務的問題。

因為這不符合醫療市場規律，也不僅僅是醫療資源分配不均問題，更不是老百姓就醫的觀念問題。顯然，在現代文明社會，用法律和相關規定限制患者對醫療機構的選擇是絕對荒謬的。

其實，醫改本身已經包含了國家的大計劃調配，也就是現實注定的一個分蛋糕的問題。既然是分蛋糕，蛋糕的性質，也就是醫療排序資源的性質，很值得討論一番。

一是調結構以“保基本”為準則，統籌推進財政、醫保、醫藥、衛生和價格等配套改革；加強規劃引領，推進醫療資源合理布局。縱向調整就是把人才、設備、硬件建設往基層下沉，強化縣級醫院能力建設；橫向調整加強薄弱學科建設和臨床重點專科建設。

二是控制公立醫院的規模，以“多元化”為導向，加快推進和扶持社會資本辦醫。反過來，社會辦醫發展到一定的時候，也會拿出更多力量來幫助公立醫院發展。

在這兩個大局中，無疑，醫療資源乃至社會排序資源的傾斜是醫改命題中應有之義，更是一個最基礎的、最深刻的進步。不過，即使這種傾斜是承諾，也是公正的，但是，采用什么樣的方式做，如何做也需要仔細斟酌，依據程序來。

醫療市場不發達，競爭不充分是分級診療一直未能實現的真正癥結

鑒于醫療行業正在轉化為消費導向型、市場導向型的行業，又基于大部分優質醫療資源集中在大城市的大醫院，基層醫院薄弱這樣的客觀事實。學界與業界認為能改善這個局面的辦法是分級醫療制度。

包括提高基層醫療衛生機構的醫療水平，優質醫療資源“下沉”基層強化全科醫生，并以差別化的醫療服務價格、醫保支付制度等政策加以引導，組建醫療聯合體；推進醫師到基層多點執業；在人事薪酬政策上向基層傾斜，建立雙向轉診制度，打通上下聯動的路徑，轉變患者就診觀念，大力推行家庭醫生基層簽約服務等等。

但分級診療“小病在基層醫院，大病到大醫院”這樣一個美好愿景，至少在目前為何一直未能實現？

事實上，最根本的問題還是基于目前醫療市場不發達，競爭不充分的結果。實際上，公立醫院過度醫療而導致的“以藥養醫”而非“以技術養醫”的現象，無可置疑學科水平、人才濟濟。事實卻表明公立醫院的市場競爭力是相當低下的，主要源于去行政化的醫療市場腳步依然緩慢，缺失引入市場競爭機制，特別是引入基于市場的新型監管體制。

現實中，醫療機構之間是相互獨立，各大醫院無暇顧及下級醫院或診所轉診來的患者，公立醫院與社區小醫院、民營醫院診療規范化程度迥異，導致大醫院醫生不敢輕易向其他醫院或診所分流患者，加劇了各級醫療機構之間的裂痕。

而現實情況卻是客觀的，患者人滿為患涌向大醫院一床難求，而基層醫院卻門庭冷落“吃不飽”，此消彼伏，資源緊缺的情況被進一步地加大，由此導致公立醫院規模擴展，又大量地從基層醫療機構吸取人才，醫療資源再繼續人為地向大醫院集中，同時更削弱了基層醫療服務衛生體系。

對于這種情況，很多人認為應該強制實行分級醫療，實際上，公立醫院擁有最強大的政府背書公信力，抑或專營壟斷的行業特性，醫療資源的不均衡，不僅僅出現在一個縣，一個市的尺度上。

這些都是基于歷史傳承的東西，形成了很強的社會識別符號，所以，即使把三甲醫院的專家與基層醫院的醫生對換，只要不大張旗鼓地宣傳，患者還是要找這位專家而不是基層來的醫生。而這些歷史傳承的東西，很難說。

第一，分級診療的諸多門檻并不好跨。中國市場非常廣闊，僅所謂基層醫療就有六七個不同的細分市場，縣人民、縣中醫、縣婦幼、大的社區衛生院、鄉鎮衛生院都有不同的特點。

第二、基層醫院來講，設備升級并不是輕而易舉的事情。花幾十萬到上百萬購買一臺醫療設備是一筆不小的投資，收費標準的不同也使得各地對這類創新技術的接納程度也不同。即便借助現有企業技術的幫助，分級診療仍是個漫長的過程。還有，優質人力資源緊張也是一道現實考驗。

顯然，在不顧及醫療市場規則，分配資源群體不公平的情況下，分級診療的實施無疑會破滅掉消費者的最后一絲公平感，由此帶來的社會后果也是無法承擔的。

分級診療渠道暢通在于市場“完全競爭”

醫療市場常識告訴我們，任何一家醫院的實際運營，資源稀缺都是一種常態，在很大程度上是醫療高度壟斷的附屬物，既是結構性的也是制度化的。有人說，這不是我們當下制度的總問題么？我覺得這樣說是誰都知道的正確的廢話。

在一個競爭激烈的醫療市場上，除了政府壟斷和惡性競爭的醫院，每家醫院幾乎都沒有很大的差別，服務的也是同樣的醫療產品。沒有任何一家醫院在市場上占有主導地位，所有的醫院都只能根據市場來運營。

誠然，如果出現了一個新市場，有可觀的利潤，新興的醫院會紛紛進入這個市場，增加供應量，壓低醫療服務價格，反而消去了這個新市場上曾經擁有的可觀的利潤。

如果過多的醫院都進入這一個市場，醫院會因為激烈的市場競爭而蒙受損失，有些醫院會在競爭中放棄離開這個市場，然后醫療服務價格和利潤又會回到一個合理的水平上。

通常經濟學家會用兩種簡單的商業模型來解釋競爭和壟斷這兩者之間的區別。“完全競爭”在經濟學領域常常被認為是理想和默認的市場形態。

當供應滿足消費者的需求時，市場達到一個平衡，這就是所謂的“完全競爭市場”。和“完全競爭”相反的是壟斷。壟斷醫院可以根據醫院利益最大化來給自己醫院醫療服務產品定價。

那么，市場化會導致國家醫療費用支出的上升嗎？我看不一定。市場競爭力的機制不是以政府的公信力為大型公立醫院背書，進一步將病人引向大的公立醫院，限制了基層醫院的發展空間。市場化的目的是通過市場去還原醫療服務自身的價值。

對于患者，如果民營醫院有更好的醫生，更好的醫療服務和就醫環境，至少比現在被詬病為效率不高，對用戶也不夠友好的公立醫院醫療服務“三長一短”，也只能去大醫院排隊受氣，還要忍氣吞聲就多了很多選擇，即便是多花一點錢，但每一分錢都可以轉化為自己的收益。

患者有了更自由的選擇后，可以選擇自己更信任的醫生，而不是像現在被迫去大醫院看病，醫患的信任度也可以提升，從而助于醫療成本下降。

互聯網信息化帶來的變革，讓患者和醫生之間那層無形的隔閡似乎正在淡化，也讓基層醫院的患者有了讓大醫院醫生診療的可能。譬如，有的病人在基層醫院做了心電圖的檢查，發現有問題；但是等到病人到大醫院后，可能病情已經不發作了，而再做特殊檢查，抓不到任何證據，也就不能夠明確診療方法。

倘若結合智能互聯網遠程醫療，患者在基層醫院做了的檢查實時傳到上級醫院來，或者通過手機APP進行移動地連接，檢查結果實時上傳至上級醫院醫生以協同合作方式完成。或者將疑難雜癥病人的X光片、CT/MRI上傳至三甲醫院專科醫生處，以遠程醫療的技術實現“分級診療”，也會明顯地減少最終的誤診率。

市場競爭力目的通過市場去還原醫療服務價格管制壓縮的價格，凸顯醫生自身的價值。市場化競爭力的主要優勢是進行醫院資源配置，消滅權力尋租的空間，將進入這個行業的資金，真正用到改善醫療質量，提升醫療服務上去，讓患者和醫生回到最單純的醫療關系上去。

事實上，現今所謂的醫改不一定是要搞高大上的，能夠把平常的醫療服務事情做得好一點，能夠“接地氣”有可能就是醫改重要方向的一種積極探索。