在醫療服務體系建設方面，分級診療的實踐主要圍繞醫聯體構建、提升基層服務水平、推廣家庭醫生簽約和進行信息化建設四方面展開。

一、醫聯體構建

構建醫聯體是分級診療中較早開展的內容，其目的是通過區域內不同層級的醫療機構展開分工協作，實現區域內醫療資源的有效利用，提升醫療資源使用的宏觀績效。目前，我國不少地區已經建立了不同形式的醫聯體。

醫聯體的基本模式，是以區域內一所或多所大醫院為龍頭，基層醫療衛生機構和這些龍頭醫院之間建立密切聯系，通過建立患者轉診綠色通道、進行病癥分析指導以及大醫院醫師定期到基層坐診等方式，強化區域內龍頭醫院對基層醫療衛生機構的技術指導，實現基層醫療機構同大醫院之間在醫療服務中的有效銜接，使患者更多地選擇在基層醫院進行就醫。

在具體操作中，根據業務整合內容和緊密程度，醫聯體又可分為緊密型和松散型兩大類別。所謂緊密型，是指醫療服務集團內部所有醫療機構的資產、人事、財務實行統一管理，在大型醫院和二級醫院、基層社區衛生服務機構之間，形成利益共同體和責任共同體。與此相對，松散型的醫聯體，主要是醫療機構之間形成技術協作聯盟，但醫聯體內部各醫療機構之間獨立經營，自行負責自己的人事、財務和資產等。同時，從一個區域內醫聯體的數量看，醫聯體又可以分為單一型和競爭型兩類。單一型醫聯體，是指一個區域內只構建一個醫聯體，所有醫療機構根據自己的規模、等級、技術能力等開展分工協作；競爭型醫聯體，是指一個區域內構建兩個或兩個以上的醫聯體。各醫聯體內部的醫療機構展開分工協作，但不同的醫聯體之間展開競爭，以此促進本地區內醫療資源宏觀績效的進一步提升。

典型案例1：深圳羅湖區的集團化經營。2015年8月，深圳市羅湖區將區人民醫院、區中醫院、區婦保院、區康復醫院、區醫養融合老年病科醫院和35家社區康復中心（簡稱“社康中心”）整合成一家法人單位，掛牌成立羅湖醫院集團。同時，深圳市人力資源保障局、衛生計生委與羅湖區政府聯合出臺《關于印發深圳市試點建立與分級診療相結合的醫療保險總額管理制度實施方案的通知》，以羅湖區為試點單位，探索建立與分級診療制度相銜接的醫保費用“總額控制、結余獎勵”制度，鼓勵羅湖醫院集團促進衛生工作重心下移、醫療資源下沉，主動加強社康中心的能力建設、推動分級診療。

羅湖區的改革，涵蓋了優化資源配置、落實醫院運營管理自主權、調整醫院運營模式、強化基層能力、提升信息化水平、推進健康促進工程六個方面。其中，以集團化整合促進醫療資源優化配置被列為首位。

在以集團化整合促進資源優化配置中，羅湖區著力推動了區屬醫療衛生機構一體化管理和一體化運營。在具體操作中，羅湖區成立了醫學檢驗等6個資源共享中心，建立了人力資源等6個管理中心，通過在更大范圍內進行資源整合，降低區內醫療服務體系運營成本。同時，羅湖區還對各醫院功能進行了重新定位，整合各醫院的重點學科、特色專科資源，集中人、財、物等資源優勢推進學科建設、開展人才培養和醫學研究。通過這些努力，羅湖區形成了各醫院發展各有側重、服務各有特色的差異化發展格局，改變了過去學科資源重復配置、力量分散的弊端。

在整合醫療資源同時，羅湖區還加大了對作為基層醫療衛生機構的社康中心的建設支持。羅湖區在東門等8個街道各設立了一家規模在2000平方米以上的一類社康中心，每個區域社康中心服務區域中平均下設6個二類社康中心，平均每家社康中心服務人口約16萬人。此外，通過集中區屬醫療衛生機構力量，推進社康中心人才隊伍建設，形成大醫院—小社康的功能錯位配置、上下協調聯動、醫療健康服務可接續的一體化運營格局。在操作中，羅湖區選派了400名專科醫生接受全科醫學培訓，將公共衛生機構的慢病管理、健康教育等相關人員編入家庭醫生服務團隊，一并參加家庭醫生服務。

典型案例2：寧波市醫聯體。2014年，寧波市成為浙江省推進分級診療服務的試點地區之一。在實踐中，寧波市以醫聯體、家庭醫生服務、云醫院為突破口，探索建立符合自己實際的分級診療制度。

在推動醫聯體構建方面，2014年11月，寧波市政府印發《寧波市開展區域醫療機構聯合體試點工作的實施意見》，在市中心城區，以5家市級三甲醫院為牽頭單位，聯合區域內二級及以下醫院、社區衛生服務中心共29家基層單位組建了5個醫聯體。醫聯體實行理事會領導下的牽頭醫院負責制，重點圍繞統籌醫療資源管理、建設醫療信息共享平臺、強化基層醫務人員業務指導培訓、加強基層骨干醫師重點培養、科學開展雙向轉診、推廣家庭醫生簽約服務六個方面開展工作。截至2016年1月，寧波市基層共開設固定的市級專家社區門診52個，5家市級綜合醫院共50多個專科的119名副主任醫師及以上的專家輪流到基層坐診。此外，醫聯體內部133種常見的慢性病藥物匹配率達到95%以上，患者到基層配藥更為方便。

與此同時，寧波市還從早期開始了資源整合，以實現醫療服務的同質化。在具體操作中，寧波市推進區域醫療資源共享，探索“基層檢查、上級診斷”的模式。2011年，寧波市整合了6家市級三甲醫院的病理科，與復旦大學附屬腫瘤醫院合作，組建了寧波市臨床病理診斷中心。此外，寧波市以縣域為單位，開展影像中心等區域醫療共享中心的建設，推進區域醫療資源中心化和集約化，在基層為患者提供同質化的醫療服務。截至2016年4月，全市11個縣（市）區已建成影像會診中心11個，醫學檢驗中心7個，心電會診中心9個，消毒供應中心10個。

典型案例3：鎮江兩大醫療集團。2009年11月，作為江蘇省公立醫院改革的試點城市鎮江，正式宣布成立江蘇康復醫療集團和江蘇江濱醫療集團兩大醫療集團。兩大醫療集團以三級甲等綜合性醫院為核心，以專科醫院、社區醫療機構為成員，通過資產和技術紐帶，建立了分屬緊密型與松散型的兩類醫聯體。其中，康復醫療集團為緊密型，江濱醫療集團為松散型。

同深圳和寧波的單一醫聯體相比，鎮江成立的兩大醫療集團更有利于在統一區域內展開競爭，同時也有利于對不同形式的醫聯體的優缺點進行比較和總結。鎮江的這種模式，得到了衛生計生委的肯定。在衛生計生委2016年給出的推進分級診療四個模范做法中，其中之一就提到了江蘇省的醫聯體。對于其具體優點，衛生計生委給出的評價是“在內部實現資源共享、信息互聯、人員調配和同質服務”。

二、提升基層服務能力

提升基層服務能力，目的是通過基層醫療衛生機構技術和水平的提升，建立患者對基層醫療衛生機構的信任，讓更多患者首診就診在基層。在分級診療政策框架下，目前全國各地都啟動了提升基層醫療衛生機構服務能力的工作。其中的具體措施，包括引入優質資源到基層、強化上級醫院指導、加大基層投入、實施基層醫師培訓等多個方面。

典型案例1：深圳市羅湖區的“四個結合”。在促進基層服務能力提升的實踐中，羅湖區實施了四方面的結合。

一是轉型與再建相結合。2015年底，深圳市將羅湖區人民醫院東門門診部轉型為區域社康中心，配置了CT等設備。轉型后的2016年1月到4月，東門社康中心診療人次同比增長了36.2%，日均門診達到1130多人。參照此種模式，羅湖區在2016年再建了7家2000平方米以上的區域社康中心。

二是培養與引進相結合。在全科醫師隊伍建設上，羅湖區組織羅湖醫院集團89名專科醫生進行轉崗培訓，招聘了30名起薪為30萬元的優秀全科醫生，同時招聘了30名健康管理助理護士、41名全科規培醫生，培訓了112名健康管理師。此外，羅湖區還引進了英國、北歐的家庭醫生到當地的社康中心工作。

三是醫療與公共衛生相結合。為提升整體服務水平和宏觀績效，羅湖區以基層醫療衛生機構為平臺，進行了醫療衛生資源整合，將區疾控中心的慢病管理、健康教育等相關人員編入社康中心家庭醫生服務團隊，工作職責由原來收集數據業務為主，變為直接為居民提供健康促進服務。

四是醫療與養老相結合。在轄區的漁邨等三個社康中心開展老人日托、短期照料和長期托老的醫養融合工作。2015年，羅湖區被衛生計生委評為全國20家老齡健康能力服務建設示范區之一。

典型案例2：廈門市的“三師共管”模式。作為國家首批公立醫院改革試點城市，廈門市提出了大醫院“舍得放、放得下”，基層醫療衛生機構“愿意接、接得住”，群眾“樂意去、留得住”三個原則，實施“慢病先行、兩病起步”策略，探索大醫院專科醫師、基層全科醫師（家庭醫師）和健康管理師“三師共管”模式，采取了以下措施強化基層能力。

一是實施“三師共管”。三師共管是指由大醫院專科醫師、基層家庭醫師和健康管理師共同組成的“三師共管”團隊服務。其中，專科醫師負責明確診斷與治療方案，并帶教、指導基層的全科醫師；全科醫師負責落實、執行治療方案，進行病情日常監測和雙向轉診；健康管理師則側重于健康教育和患者的行為干預。按照廈門市政府的解釋，“三師共管”的目標是通過形成“醫防融合、防治結合”的服務模式，實現“上下聯動”解決患者的信任度問題。

二是設置轉診總監。轉診總監是三級醫院派到基層醫療機構的一個職位，主要擔任兩方面工作：對社區醫療質量把控和對患者實施雙向轉診。具體操作中，轉診總監一般是由三級醫院的二、三線具備副高以上職稱的專家擔任，派駐基層的期限為兩年。對醫生來說，除原單位收入，還能在基層多一份績效收入，獲得基層管理經驗，在晉升時也有更多傾斜。對基層醫療機構來說，轉診總監的設置，既可提升基層的醫療水平，又能解決患者的信任問題。對三級醫院來說，把慢病科室的部分副高職專家派駐到基層，可培養其管理經驗，并增強其職業成就感。

三是進行基層激勵機制改革。為有效調動基層醫療衛生機構服務積極性，廈門市進一步完善了對基層的財政補助機制、考核機制和績效激勵機制，并將加班延時服務、“三師共管”分級診療和家庭醫生簽約等列入考核評價指標，通過獎勵增量績效調動基層醫務人員積極性。其中，重點考核延時服務、“三師共管”分級診療和家庭醫生簽約等指標，給予獎勵增量。這些做法，調動了基層積極性。2015年全市社區衛生服務中心業務人員人均增加收入2.76萬元，平均增幅為55.9%。

四是慢病先行，兩病起步。廈門市衛生計生委對多個社區進行追蹤調查發現，經過6個月對高血壓、糖尿病等慢病進行強化管理干預，慢病患者的指標監測、遵醫囑服藥、自我護理、早期癥狀識別等能力均有明顯提升，并發癥發生率有效降低，患者對基層診療信任感明顯增強。截至2016年6月，廈門全市38家社區衛生服務中心“三師共管”常規管理高血壓病人19.9萬人，規范管理率61.3%，控制達標率51.7%；管理糖尿病病人8.2萬，規范管理率60.5%，控制達標率44.0%。這兩類慢性病的癥狀，相比三師共管前規范管理率和控制達標率均提升了20%以上。規范管理率和控制達標率遠高于全國平均水平。

典型案例3：浙江省的“雙下沉、兩提升”。在推動分級診療過程中，浙江全省實施了“雙下沉、兩提升”。所謂“雙下沉”，即通過人才下沉和資源下沉，努力引導優質醫療衛生資源流向基層；“兩提升”指的是通過基層衛生機構的服務能力提升和服務效率提升，強化基層醫療衛生體系建設。

以寧波市為例，在貫徹浙江省提出的“雙下沉、兩提升”中，主要實施了兩方面工作。一是主動承接境內外優質資源下沉。2013年11月，寧波市政府與浙江大學簽訂地校醫學合作協議，市第一醫院與浙江大學合作，在人才培養、學科建設、科研教學和技術指導等方面進行合作。同時，按照“一院兩制、管辦分開、公辦民營”原則，將東部醫院委托給臺北醫學大學運營管理，探索建立以法人治理結構為核心的現代醫院管理制度。此外，浙大附屬第一醫院與北侖區人民醫院、浙大附屬婦產科醫院與寧海縣婦幼保健院先后建立全面托管合作模式。二是全面推進市內優質資源下沉。截至2016年4月，市級優質資源下沉實現了縣（市）區的全覆蓋，7家市級三甲醫院全面托管了9家縣級醫院，專科托管了11家縣級醫院。各縣（市）區也分別采用城鄉對口支援、牽手工程等多種途徑，下沉縣級優質醫療資源到重點鄉鎮，對基層醫療機構進行幫扶，提高縣域內綜合醫療服務能力。

典型案例4：北京基層醫療衛生機構用藥的大小目錄合并。長期以來，藥品種類不足成為參保人員不愿去基層就醫的原因之一。針對近些年基層醫療衛生機構藥品供應不足問題，近些年一些地區開始嘗試做出調整。以北京市為例，一直以來，北京市醫保存在兩類藥品目錄。其中，大醫院的藥品目錄品種包括2510種，稱為“大目錄”；社區藥品報銷品種為1435種，稱為“小目錄”。針對這一問題，北京市人社局決定從2016年12月1日起，統一社區和大醫院醫保藥品報銷范圍。這意味著大小目錄合二為一，醫保患者到社區等基層醫保定點醫療機構就醫時，藥品報銷范圍與大醫院沒有差異，大醫院使用的藥品在社區也可以采購、使用和報銷。需要指出的是，藥品目錄消除差異化對社區就醫構成明顯利好。目前，北京市參保職工在大醫院門診醫療費用報銷比例為70%，但在社區就醫這一比例為90%，參保職工從大醫院轉向基層就醫，意味著個人醫療費用負擔將減輕20%。

同時，針對不少居民常見的高血壓、糖尿病等慢性病最多只能開一個月的藥量規定，北京市人力資源社會保障局也做了調整。調整后的高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這四類慢性疾病，社區一次開藥量由以往最大的一個月增至兩個月。上述政策調整，將會更方便居民就近就醫。

三、推廣家庭醫生簽約

推廣家庭醫生簽約，目的是以社區為平臺，對居民強化日常健康管理，形成連續穩定的服務模式，逐步建立起家庭醫生在分級診療中的“守門人”角色。

典型案例1：上海閔行家庭醫生簽約制度。2011年4月起，作為醫改五項基礎工程之一，上海市在長寧等10個區率先啟動了家庭醫生制度試點，共有136家社區衛生服務中心實施了家庭醫生制度，覆蓋2277名家庭醫生，簽約374萬居民。在此基礎上，上海制定了《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》，于2016年啟動了新一輪社區衛生服務綜合改革，推出“1+1+1”簽約服務組合試點。在自愿前提下，居民與家庭醫生進行簽約，在此基礎上再選擇一家區級醫院和一家市級醫院簽約。到2017年1月，全市試點社區共簽約居民100萬人。上海市計劃在2020年將家庭醫生服務覆蓋至全市所有家庭。

在具體操作中，居民與家庭醫生簽約后，可享受到幾種服務：家庭醫生對簽約居民進行健康狀況評估，提供針對性的建議和服務；可通過預約方式優先獲得家庭醫生門診服務；可通過家庭醫生綠色轉診通道優先轉診至上級醫療機構，幫助預約會診專家，提高會診效果。此外，在家庭醫生指導下，簽約慢性病居民可在一次配藥量、配藥種類上享有更便捷的政策；對65歲以上簽約老人，可免費獲得健康篩查自選項目，并由家庭醫生根據篩查結果制定并實施后續干預指導方案。同時，搭建市區統籌的轉診平臺，要求市級醫療機構就診、住院資源優先向家庭醫生轉診患者開放。

有關資料顯示，“1+1+1”模式取得了預期效果。從既有的2016年的統計數據看，100萬簽約居民中，80%左右的門診發生在“1+1+1”內，70%以上的門診在社區，60%左右在全科醫生簽約所在社區。上海的這種做法，被衛生計生委確認為2016年度推進分級診療的四個典型案例之一，向全國進行推介。

典型案例2：北京方莊社區衛生服務中心。2010年，北京市開始探索家庭醫生服務，方莊社區衛生服務中心于當年成為北京市家庭醫生式服務的首批試點，以15個居委會為基礎建立了15支家庭醫生服務團隊，簽約居民31816人。在打造家庭醫生簽約預約服務模式上，該中心建立了全科醫生診療模型，將診室設計為“某某醫生工作室”，確保“一人一診室”，為每一名醫生印制了名片，并向患者發放“健康護照”，讓他們方便與自己的家庭醫生取得聯系，建立固定關系。

在組織模式上，方莊社區衛生服務中心推出的主要形式是全科醫生和社區護士形成的一對一的“醫護綁定”，以醫護為主體管理簽約患者，如果患者需要更多支持，可以增加人員。每次患者就醫時，系統會直接把患者派位到自己的家庭醫生處進行輪候，就診結束后醫生會為患者打印下次就診的預約單，患者再進行就診時直接憑預約單即可。這種服務只對簽約患者開放。在預約單中，除打印簽約醫生和預約醫生外，還包括預約就診時間段。基于此，患者就診實現了連續，醫患之間的服務關系得到固化，醫生的責任心也隨之提高。

四、信息化建設

信息化建設，目的是通過遠程診療等方式解決醫患之間由于物理距離產生的診療不便，互聯互通患者在各個醫療機構的診療信息，在集成各類醫療信息基礎上，實現診療效率的優化。在實踐中，信息化的具體做法，體現在多個方面：利用信息技術手段，發展遠程醫療服務；強化大醫院對基層醫療衛生機構的技術指導，提升基層服務能力及公眾對基層的信任；通過信息平臺建設，推進信息共享，為雙向轉診提供便利。

典型案例1：深圳遠程診斷中心建設及手機APP技術開發利用。在推進分級診療的各項措施中，深圳羅湖區將以網絡化提升轄區醫療服務體系服務績效作為一個重點領域，從三方面做了努力。

一是實現醫療健康服務“一網通”。整合區屬醫療衛生機構服務鏈條、病人就診信息，開發“健康羅湖APP”，方便居民通過網絡實現自我健康管理、健康指標監測、尋醫問診、預約診療、預約轉診、查詢個人健康檔案等服務。

二是建立“基層檢查、醫院診斷”模式。羅湖區建設了羅湖醫學影像遠程診斷中心，并抽調了2臺社區流動診斷車（安裝移動DR），通過定點預約方式，到轄區內的社康中心提供檢查拍片服務。拍攝的影像通過遠程系統即時傳送至遠程診斷中心，居民可在30分鐘內獲取診斷報告。

三是建立藥品集團配送和網上審方模式。在實踐中，羅湖區社康中心配備的藥品目錄實現了與醫院配備藥品目錄一致，藥品由醫院統一采購、統一配送，對短缺藥品由羅湖醫藥集團在24小時內調劑配送。在此基礎上，羅湖區在社康中心設置了智慧藥房，采用智能自動發藥，降低人力資源成本。此外，通過開發移動審方APP，實現了組織羅湖醫院集團的藥師集中在線審方。在這一體系下，1名藥師平均負責3 4個社康中心的審方工作，利用信息化來解決藥師不足的問題。

典型案例2：浙江寧波的云醫院建設。自2014年9月開始，寧波開展了“云醫院”建設，按照“政府主導、多方參與、市場化運作”原則，采用線上、線下服務相融合的O2O模式，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高了優質醫療資源的可及性和醫療服務的整體效率，同時也提升了遠程醫療服務能力。截至2016年底，寧波全市通過寧波云醫院開展了門診、住院、檢驗檢查三方面的雙向轉診業務，為實現提前預約、精確轉診提供了技術保障。同時，全市二、三級醫院依托寧波云醫院平臺，建立了遠程醫療服務中心、醫療云診室，通過建設“網上醫聯體”，讓城鄉居民享受更為便捷、優質的醫療服務。在試點的江東區，居民初步實現了“足不出戶看云醫、不出社區（鄉鎮）看名醫、公共衛生云路徑”的目標，助推了分級診療工作的實施。

典型案例3：貴州區域信息化平臺和遠程醫療建設。在經濟水平相對落后的貴州，在推進分級診療方面，近些年也在進行一些嘗試。2016年9月2日，貴州省發文推動轄區內的7個地級市的分級診療工作，所做努力，涵蓋了提升基層服務能力、發揮中醫作用、推動醫生上門、分級定位、開展日間手術、進行電子病歷和信息化建設六個方面。

在進行電子病歷和信息化建設中，貴州主要圍繞四個領域做了探索和嘗試。一是建設區域性醫療衛生信息平臺，逐步實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄以及不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享。二是利用遠程醫療等信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。三是發展基于互聯網的醫療衛生服務，充分發揮互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用。四是探索設置醫學影像診斷中心、醫學檢驗實驗室等獨立醫療機構，實現區域資源共享。