薊州區衛生計生委創新服務模式，實踐探索通過信息化手段，圍繞以遠程醫療為切入點，家庭醫生服務為基礎，延伸到社區、鄉村的慢性病健康管理分級診療的可行模式。

薊州區共建立慢性病管理檔案12.4萬份，其中高血壓病8.5萬例，糖尿病2.7萬例，其他慢性病1.2萬例。為提升慢性病管理能力和服務功能，薊州區自2014年啟動家庭醫生簽約服務，組建家庭醫生服務團隊，開展健康評估、健康講座、健康咨詢、分類指導，針對重點疾病進行個性化健康管理，廣覆蓋的家庭醫生服務體系初步形成，并已取得一定成效。但長期以來該區基層衛生資源配置得相對薄弱，重點疾病尤其是高血壓、糖尿病等慢性病管理的連續性、時效性以及治療依從性較差，居民認可度不高。

為此，薊州區通過移動互聯網+醫療信息化管理平臺，啟動了慢性病遠程管理系統。該系統工作模式是，慢性病患者通過可穿戴設備定期實時監測上傳給管理系統各項指標，家族醫生利用電腦或手機終端及時掌握患者病情開展健康教育、指導用藥，期間出現病情加重或疑難病例，可逐級申請向區內三級醫院或市級醫院開展遠程會診指導。家醫工作管理者還可通過慢性病遠程管理系統加強對家庭醫生工作的監督管理。

2016年4月起，“薊州區慢性病遠程管理項目工作組”開始在部分地區和人群內，利用開發的慢性病遠程管理系統開展了針對慢性病遠程管理的試驗工作。試驗期間，依托現有的家庭醫生服務體系，借助慢性病遠程管理系統，取得了提高慢性病控制率、降壓、降糖的良好效果。目前，試驗項目病人累計為654例，管理對象為糖尿病和高血壓患者。第一期試驗項目已經完成，包括2個鄉鎮衛生院（地處平原地區的邦均醫院、地處山區地區的下營醫院）、1個社區衛生服務站（城區內花園里社區站），三個試點地區所管轄的217例Ⅱ型糖尿病和129例高血壓病人納入該信息化平臺。第二期試驗共入組試驗病人308例，主要由鄉村醫生在村衛生室利用可穿戴設備為老年居民集中監測。

通過項目開展，慢性病患者檢測頻率明顯提高，由之前的每季度1次，提高到每周2至7次。家庭醫生通過醫院管理平臺和手機終端，及時掌握患者指標變化，對患者追蹤、觀察、指導的關注度提高，對出現的大部分警戒值、危急值能夠及時處理，實現“醫患零距離”管理。移動互聯網平臺的高效性，還可以使每名醫生管理的簽約人數增加1倍，大幅降低管理成本。下一步，薊州區隨著區域衛生計生信息化建設水平的提高，將把此項目在全區范圍內全面開展，并將管理病種從現在的糖尿病、高血壓病向其他慢性病病種逐步擴展。