分級診療涉及到公立醫院與基層醫院的協調共治，最終解決三甲大醫院人滿為患、社區醫院無人問津的局面。 ???

通過醫療衛生機構分工協作機制，將優質醫療資源有效下沉。這是一個大的格局調整，是徹底打破以醫院為中心的根本性改革。

如果說2009年開始的我國醫療體系改革完成了醫保體系的全民覆蓋，那眼下正在進行的醫改旨在以分級診療為目標的醫療體系的建立。2016年8月召開的全國衛生與健康大會，確立了中國醫改的五大制度安排,分級診療被放在了首位。

分級診療就是要徹底解決得了病到大醫院看病的慣性問題。提倡患者得病后，要先在社區醫院就診，如病情較重，社區醫院解決不了再到二級醫院或三甲醫院就診，實現基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動的診療模式。通過醫療衛生機構分工協作機制，將優質醫療資源有效下沉。這是一個大的格局調整，是徹底打破以醫院為中心的根本性改革。它涉及到公立醫院與基層醫院的協調共治，最終解決三甲大醫院人滿為患、社區醫院無人問津的局面。

　　分級診療關鍵在基層

北京大學國家發展研究院教授、國務院國家醫改專家咨詢委員會委員劉國恩認為，長期以來我國的醫療服務體系是以醫院為中心來進行布局的，表現在國家把大量的資源投入到公立三甲醫院上，而社區、民營醫院獲得資源相對少。大量的病人就涌入了三甲公立醫院，形成了一個供需的“倒三角”結構。人們越來越依賴大醫院提供看病就醫。要解決這個慣性問題，就要建立一套能讓大醫院的基礎門診分流到基層的制度。

首選是公立醫院與基層醫院的定位與分工。北京大學朗潤里仁醫療協會會長王嘉在接受記者采訪時表示，三甲醫院的定位應該是提供急診、住院服務和科研攻關的地方，而社區醫院應定位為一般門診。當基層醫院體系構建完成，大醫院的門診人流自然會分流。基層醫院體系的建立要有能夠吸引好醫生下來的機制，要有醫保體系的統一歸并，要有基本藥物制度的配套。

中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬在2016北京大學衛生醫療論壇上指出,賦予社區醫療機構用人自主權、分配自主權和經營自主權，使其能夠根據需要自主優化人員配置，利用收入分配自主權充分調動員工積極性，利用經營自主權因地制宜開展社區居民需要的醫療服務，同時利用這三個自主權吸引二三級醫院的醫生來社區多點執業。因此分級診療關鍵在基層，這個基礎必須打好。目前社區醫療服務機構是一個短版，單純靠政府投入，遠遠不能解決問題，這就需要大量的民營醫療機構參與進來。

雖說近兩年國家出臺了一些鼓勵民營醫院發展的政策，但是民營機構目前的生存狀況并不樂觀。王嘉認為，當務之急是要解決民營醫療機構的準入難問題。他說，民營醫院作為公立醫院醫療資源的重要補充，在一定程度上分解了公立醫院的壓力，尤其在婦幼領域。這個領域對服務的要求相對高，而公立醫院恰恰面臨醫務人員和床位資源緊缺的窘境。但民營機構由于準入門檻高、監管弱，加上醫保支付體系不能并軌，就存在著民營機構生存難和醫生執業亂象的問題。與公立醫院最大的不同是，民營醫療機構承擔著高額房租、各種稅費以及聘請醫生的高成本。王嘉強調，應降低民營醫療機構準入門檻。

朱恒鵬認為，獲得財政投入的絕大多數為公立醫療機構，使得沒有獲得這些投入的非公立醫療構無法與公立醫院公平競爭。而且這種不公平無法通過壓低公立醫療機構價格的方式消除，即公立醫院憑借低廉的價格依然能在醫療市場中獲得壟斷性地位。雖然中央政府已經多次提出要大力發展社會力量進入醫療衛生領域，但不公平的起跑線無疑對非公立醫療機構發展造成了巨大的阻礙。在王嘉看來，實現分級診療的有效操作應該是社區醫院與三甲醫院之間建立轉診通道。當社區醫院將不能處理的患者輸送到三甲醫院時，三甲醫院要確保對初診的社區醫院一定的激勵機制，三甲醫院應該將患者術后康復、健康管理回流給社區醫院，這樣能確保雙方利益的均衡。在這方面，英國的健保制度值得學習。

　　支付問題怎樣合理

針對醫保支付問題，李克強總理在全國衛生與健康大會上強調，完善全民基本醫保制度，逐步實現醫保省級統籌。改革醫保支付方式，減少“大處方”“大檢查”等過度醫療現象。用兩年時間實現異地就醫直接結算，減少群眾“跑腿”“墊資”等問題。醫療既不能由國家全包，也要保證國家投入的那部分錢花出效益。

人力資源和社會保障部的官員在2016北京大學衛生經濟論壇上表示，醫院既有體現服務價值的商業屬性，又具救死扶傷的公益性，因此公立醫院與社會辦醫的基層醫院，都應納入基本醫療保險體系。但應依據病種、治療標準劃定醫保的界限，并在整個分級診療體系中得以落實。朱恒鵬也認為，把私人診所以及新型醫療服務業態納入醫保報銷，可降低就醫成本，提高服務質量，帶動健康管理關口前移，讓居民少生病、晚生病。

上海市醫改辦副主任許速在第七屆財新峰會健康點醫療論壇上說，要科學地梳理出醫院運營支出與基本醫療、財政補償和醫保支持的適宜比例。他說，“公立醫院要保持公益性就一定要基于標準的基礎，搞清楚政府投入與醫院運營之間的關系。”要確保政府投入這部分不浪費，標準性評價指標體系很重要，即什么藥物療效最好最便宜，什么病對應用什么樣的基本治理手段，均需要有一個基本的參照標準。在大數據條件下，做到標準的公開透明并不難，難在真正實施。只有透明才能杜絕大處方和過度醫療。目前我國還沒有出臺國家層面的藥品、治療標準體系，但劉國恩和他的團隊早已開始對此進行了研究，并出版了《中國醫藥經濟學評價指南及導讀》，旨在提出藥物經濟學評價方法的框架和規范。有了規范和標準，確定醫保預算并在執行中進行成本控制，就可減少資金的浪費。

衛寧健康科技集團股份有限公司副總裁謝維在第七屆財新峰會“2016躍界對話”上指出，醫療支付體系主要有五個關鍵因素：準確、合理、安全、便捷、透明。準確是指醫保賬目不能錯；合理是醫保的核心所在，主要是指合理的醫療費用。醫保要增加社會透明度，讓更多人關注才能加強對醫療行為的制約。針對目前醫保費用存在的欺詐、浪費現象，平安保險做了很多監測系統來實現醫保控費。平安健康險總經理毛偉標介紹，平安保險目前已與北京市、上海市合作，幫助政府實現DRGs付費模式（DiagnosisRelated Groups）。這一付費模式的核心是要通過分析數據按病種來付費。平安結合北京600多家醫院十幾年的數據，將8萬多個病種做了分類，拿出其中一些病種做醫院成本測算、績效測算等，這些數據都是為商保和醫保做基礎。通過這種方式推動付費模式改革，讓財政的錢花的透明，讓商保的錢也能做到精準。海虹控股公司副總裁上官永強認為，控費只是醫保基金的一個方面，還有一個重要方面是引導醫保更合理地支付。醫保做到保基本之后，還有一大塊就是需要商業保險來補足。在王嘉看來，商業保險可以減輕社會醫保的壓力。而我國目前的商業醫保數額只占幾萬億元的醫療市場的零頭還不到。只有把商保這個短腿補上，醫保的壓力才會緩解。

　　醫生的積極性如何調動

分級診療的一個難題是如何讓醫生流動起來，從大醫院走出來到社區醫院巡診。在劉國恩看來，最緊要的，就是要取消管制醫生的那只手。目前的情況是：供需由市場決定，價格由政府決定，醫生的價值不能得到真實體現。

朱恒鵬認為，妨礙醫生自由流動的關鍵因素是事業單位人事制度和養老金制度。2014年國務院頒布施行的《事業單位人事管理條例》，尤其是2015年初發布的《國務院關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》，從制度和機制上化解了此前事業單位和企業人事及養老保險制度雙軌制的矛盾。醫生自由流動的最大制度障礙已經從政策層面上予以突破。修改《執業醫師法》和改革區域衛生規劃制度，取消對醫生執業地點的限制，明確規定凡是有合法執業資質的醫生，可以自主開辦診所，無需衛生部門審批，備案即可。對于醫生的管理，王嘉提出，可以走第三方監管的渠道，把醫生從國家管理轉換成專業的醫療非政府組織（類似美國的醫生協會）管理，從醫生的執業資質到執業水準的考核全部納入協會的管理體系中，通過類似大眾點評的方式，將每一個醫生的執業狀況公布在網上。通過這個透明渠道，方便患者找到靠譜的醫生，方便醫生與醫院之間做雙向選擇，國家也可以從中發現和了解醫生的執業情況及問題。當一切變得透明后，醫生的價值也就容易體現了。

那么社區醫院的收入水平能否有足夠吸引力把醫生吸引過去？朱恒鵬的團隊做過測算，答案是肯定的。以北京為例，在賦予社區醫療機構用人、分配和經營自主權的條件下，保守估算社區醫院完全有能力分流醫院三分之一的門診業務，將其診療人次占比從目前不足30%提高到50%，此時社區醫生的年收入能超過30萬元甚至達到50萬元。而且，實現這一結果不僅完全不需要增加財政投入，還能夠顯著節約醫保支出。理由是改革紅利來自于三級醫院和社區之間的巨大醫療費用差異，以及獲得分配自主權后社區醫生對成本的有效控制。需要強調的是，這一改革紅利，唯有通過放開醫生自由流動，賦予社區醫療機構用人、分配和經營自主權才能實現，舍此別無他途。

衡量醫改成功的最終標準是讓百姓有獲得感。當百姓真實感到看病不難了、不貴了、有尊嚴了，醫改就成功了。更多的專家認為，這種成功不在于政府向醫改投入了多少錢，而是政府在醫改中扮演的角色更多的應是方向的明確、標準的制定、監管的到位以及讓一切信息透明起來的基礎設施的建立。剩下的事交給市場辦就好。朱恒鵬說，宿遷市沒有一家公立醫院，改革13年以來沒有出現過醫鬧，市領導也沒有被醫院逼著給錢、沒有一起醫療事故等市長去處理，這個現象值得反思。從這個角度看，醫改不能把一切寄托在財政給錢上，發揮市場的作用尤為重要。