建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度，是醫改攻堅階段的重頭戲，也被視作是緩解群眾看病難、看病貴的治本之策。然而，構建分級診療體系，涉及醫療服務體系合理布局和功能定位、醫保支付方式改革和醫療服務價格調整以及群眾就醫習慣的改變等，并非易事。在日前召開的2014年全國衛生計生委主任專題研討班上，一些改革先行者分享了各自的探索和思考。

部門聯動為分級診療鋪路

“青海省的經驗是，把實施分級診療制度與深化醫保支付方式改革緊密結合起來。”青海省衛生計生委主任張進京說，2013年9月，青海省政府連續印發《關于進一步做好合理支出醫療費用意見》、《青海省城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險分級診療制度》、《青海省基本醫療保險支付方式改革方案》3個文件。從2013年10月1日起，青海省四級醫療機構全面實施基層首診、分級診療、雙向轉診機制。

按照該省轉診審批程序，住院患者轉診時，一級醫療機構由單位負責人簽字蓋章，二級及以上定點醫療機構則需填寫《轉診證明》，由患者的主治醫生簽字，醫療機構醫保辦公室審批蓋章。當患者轉回下一級醫療衛生機構進行治療和康復時，將取消醫保報銷起付線，并優先安排住院治療。

青海省嚴控轉診率，規定三級醫院省外轉診率不得超過5%。，并根據不同區域醫療機構的服務能力和水平，將全省一級、二級定點醫療機構的轉診率按區域進行劃分：西寧市、海東市不得超過65%和20%，海北、海南、海西州不得超過70%和25%，黃南、果洛、玉樹州不得超過80%和35%。分級診療制度實施9個月后，該省三級醫療機構的住院人次和醫保基金支出比例分別下降3.5%和2.6%，基層醫療衛生機構分別上升10%和6.5%。

分級診療與醫保、價格聯動，同樣是江蘇省的做法。江蘇省衛生計生委主任王詠紅表示，2011年，該省6個部門聯合制定了《江蘇省關于建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構之間上下聯動分工協作機制的意見》，通過拉開基層與城市三級醫院之間的報銷差距，適當拉開不同級別醫院的價差，促進患者合理分流。目前，該省基層就診報銷比例普遍比三級醫院高20%左右，基層醫療衛生機構價格總體水平比縣級醫院低50%以上。在鎮江等已實行城市公立醫院價格改革的地區，縣級醫院價格水平比三級醫院低20%以上。

浙江省杭州市衛生計生委主任滕建榮說，該市今年上半年出臺了發展醫療、養老、護理一體化智慧醫療服務政策，意在為建立分級診療體系提供驅動力。該市提出，建立基層醫療衛生機構全科醫生簽約服務模式和引導分級診療的醫保政策、財政政策和物價政策，讓更多的居民選擇首診在社區。比如，對經考核認定的有效簽約服務實施財政補助，對開展簽約服務的社區衛生服務機構醫保年度控制總額與服務量同步增長，降低簽約參保人員門診醫保起付標準，明確簽約服務出診及家庭巡診的服務價格標準。

上下協作共享優質資源

王詠紅介紹，江蘇省形成了醫療集團、醫療聯合體、縣鄉村一體、委托經營管理、對口支援等主要協作模式，全省已有醫療集團40多個，全省125家三級醫院對口支持全部274家縣級醫院，1291家鄉鎮衛生院和3080家社區衛生服務機構實現對口支援全覆蓋，穩定的雙向轉診關系已經形成。各級政府均將公立醫院對口支援、分工協作所需支出納入財政補償范圍，僅省級財政就設立了每年1000萬元的專項補助。2014年上半年，全省基層醫療衛生機構診療人次占總數的55.01%，86%的新農合住院病人在縣域內治療，最高的已達97%。(下轉第2版)(上接第1版)

在杭州市，優質醫療資源的持續下沉為建立分級診療體系奠定了基礎。滕建榮表示，該市建立了省級、市級醫院與縣級醫院緊密型合作辦醫模式，省級、市級醫院長期下派管理及技術團隊全面參與托管醫院的運行管理，提升托管醫院的管理水平和業務能力。市屬醫院每托管一家醫院，市政府就給予每年100萬元經費支持。該市還實施了縣域中心鎮醫療服務能力提升工程，市級醫院已在中心鎮設立分院12家，縣級醫院在中心鎮設立分院14家。

杭州市還在6個主城區，依托4家市屬三甲醫院和45家社區衛生服務中心，建立臨床影像、心電會診中心等四大中心，在7個縣(市)的縣級醫院與基層醫療衛生機構建立臨床檢驗、影像、心電等五大中心。該市正在建設全市統一的雙向轉診平臺，今年10月底前，所有市屬醫院將向主城區社區衛生服務中心完全開放普通門診和專家門診號源。

江蘇省還先后制定《醫療機構設置規劃指導意見》和《江蘇省三級醫院設置規劃(2012~2015)》，明確了不同等級醫院的功能定位。“近年來，我們始終嚴控大醫院規模，嚴格按規范辦理床位變更，目前我省沒有一家超大規模醫院，三級綜合醫院中疑難、復雜、危重病例占70%左右，四級手術占40%以上。”王詠紅說。

為基層服務能力提檔升級

要實現首診在基層，提高群眾對基層醫療衛生機構的信任度至關重要。

江蘇省在2009年全省所有基層機構達到國家標準的基礎上，從2010年起，省財政每年安排2.3億元，實施提檔升級工程。該省已建成281家省示范鄉鎮衛生院和220家省示范村衛生室，94%以上的社區衛生服務中心達到省定建設標準，建成省示范社區衛生服務中心264家、國家示范中心28家。該省實施了基層人才“百千萬提升計劃”，全省基層機構已實現全科醫生全覆蓋，其中88%的基層機構有2名以上全科醫生。王詠紅介紹，該省正在籌劃實施衛生人才強基工程，即每年為基層培養1000人、招錄1000人、培訓1000人、支援1000人、選拔1000人，進一步提升基層人員水平。

江蘇省出臺了高于全國二級甲等綜合醫院標準的《縣級綜合醫院評價標準與細則》，全面推進縣級醫院標準化、規范化建設。近兩年，省財政投入3.6億元，大力實施科教興衛工程和高層次衛生人才工程，縣級醫院建成市級臨床重點專科263個、建設單位30個，建成省級臨床重點專科3個、建設單位2個。

滕建榮表示，為了提升基層醫療衛生機構的服務能力，杭州市始終強調基層醫療衛生服務機構的標準化、規范化建設。該市社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)市級標準化率達95%以上，共有13家全國示范中心、33家省級示范中心和167家省級規范化中心。