搭上信息化班車，作為最重要的醫學文書，病歷正迅速電子化。然而電子病歷存在的法律風險卻仍被嚴重忽略。日前，北京衛生法學會患者安全專業委員會聯合北京協和醫學院人文學院、中國政法大學醫藥法律與倫理研究中心、中國醫院協會、中國醫師協會醫療風險管理專業委員會、北京律師學會醫藥衛生法律專業委員會等，對電子病歷法律證據資格及證據保全方法進行了調研和學術研討。針對病歷信息化進程中面臨的法律風險、如何使用必要的技術手段保障電子病歷的法律資格等問題，結合研討成果和采訪，記者對專家們的觀點進行了梳理和歸納。——編 者

　　電子病歷的法律身份

　　亟待明確

　　電子病歷作為一個專業名詞，其概念是不明確甚至混亂的。根據病歷的信息化水平，可以將病歷分為幾個類別：

　　1.書寫病歷：指完全手工書寫完成的病歷，也就是最原始的病歷形式。

　　2.傳統打印病歷：指根據《病歷書寫基本規范》第三十一條，使用Word、WPS等軟件制作后打印在病歷紙張上并手寫簽名的病歷形式。

　　3.信息系統打印病歷：指醫療機構建立專用的病歷信息化系統并統一使用該系統制作、保存和管理病歷信息的病歷形式，但該系統并不具備《電子簽名法》和《電子病歷基本規范（試行）》等文件對電子病歷的資質要求。此類病歷在信息化管理水平上可能很高，可能具備電子病歷的全部功能要件，但并不具備法律要件，在本質上仍然屬于“打印病歷”。按照《病歷書寫基本規范》第三十一條要求，信息系統打印病歷應及時打印，即在手寫病歷書寫完成后馬上被打印并簽名。但目前在絕大部分醫療機構，最普遍的情形是在患者出院或死亡時才會打印完整病歷，能做到及時打印的幾乎沒有，因而可能面臨偽造、篡改或不提供等合法性質疑。因此也有專家不客氣地稱之為“偽電子病歷”。

　　4.電子病歷：指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，完全符合《電子簽名法》、《電子病歷基本規范（試行）》對電子數據法律性質上的要求，其電子版本就是法律證據原件的病歷形式。真正的電子病歷不存在打印難度，是完全可以做到無紙化的，因為其電子信息本身就是病歷原件。

　　盡管近年來各醫療機構對電子病歷系統投入巨大，但一般都只注重電子病歷的功能。有些醫療機構的電子病歷系統功能已經極其強大，但構成其法律身份的“可靠電子簽名”、“可信時間戳”等要件卻完全沒有。很多醫院開始大膽實施病歷無紙化方案，卻絲毫不關心電子病歷有無可以作為法律證據的病歷原件資格。如此一來，最終造成紙質病歷缺失或者殘缺不全，電子數據又于法無效。

　　一旦進入真正的電子病歷時代，某些問題需要得到充分重視并制定標準化流程。例如電子病歷與紙質病歷一樣，根據《病歷書寫基本規范》在特定情況下須為患方打印或封存，《電子病歷基本規范（試行）》還有對其復制、鎖定的規定。但電子病歷如何打印、復制、鎖定或封存，目前的法律規定并不清晰，需要標準化和精細化的答案，并于實踐中獲得檢驗，以彌補目前法律有規定但并未在操作層面上作出詳細規定的尷尬局面。

　　北京市朝陽區人民法院之所以向國家衛計委提出司法建議函，就是因為醫院在面對患方的鎖定要求時答復：“我們沒有鎖定，我們認為不需要鎖定，我們也不知道怎么鎖定。”這一回答顯然與《電子病歷基本規范（試行）》第三十二條，“發生醫療事故爭議時應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷”的規定相矛盾，但院方也是有苦衷的，因為他們從未被告知如何鎖定。

電子病歷鑒定

　　應“慎之又慎”

　　前文提到的患者王先生家屬狀告北京兩家醫院醫療糾紛案中，電子病歷真實性的司法鑒定費高達4.98萬元，此前還有單位曾要價50萬元。基于高昂的鑒定費用，原、被告雙方在庭審中對電子病歷的質證自然是“慎之又慎”。

　　哪些情況適合對電子病歷提出鑒定

　　第一，當事人有初步證據證明，根據電子病歷打印出來的紙質病歷存在邏輯上的瑕疵，存在篡改的可能性。

　　第二，電子病歷提示的時間與實際病歷書寫完成或者保存時間不一致。

　　第三，已經完成或保存的電子病歷無法提供修改的痕跡。

　　第四，病歷的錄入人、不同等級的簽字人、審核人的電子簽名并不符合日常的診療常規。但是，對于電子病歷中出現的前后矛盾、錯誤、瑕疵、不規范等問題，人民法院應首先通過質證、咨詢病案及臨床專家、技術專家等方式解決。

　　醫生在主觀方面進行篡改也不影響鑒定結論的得出

　　如何界定電子病歷的修改和篡改，是判斷病歷是否真實的重要參照，也是庭審中原被告雙方糾結所在。實際上，一份病歷往往是多科室參與、多人形成的，客觀上很難篡改。一方面，專業人員從醫囑、輔助檢查、化驗單上就可以看出該病歷是否經過惡意篡改；另一方面，從司法實踐來看，鑒定機構進行鑒定的中心檢材是客觀的醫囑、化驗單，并非是醫生的認識，所以即使醫生在主觀方面進行了篡改，也不影響鑒定結論的得出。同時，《侵權責任法》對篡改病歷也明確規定有過錯，同樣得不償失。

　　電子病歷是否要第三方儲存需進一步探討

　　電子簽名和時間戳是否應當由第三方認證？通過時間接受設備（例如GPS、CDMA）來做時間戳是否可行等，都是需要進一步探討的問題。