華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院1900年由德國醫師埃里希·寶隆創建于上海。經過110多年的建設與發展，如今已成為學科門類齊全、英才名醫薈萃、師資力量雄厚、醫療技術精湛、診療設備先進、科研實力強大、管理方法科學的集醫療、教學、科研為一體的創新型現代化醫院，其綜合實力躍升為國內醫院前列。
醫院現有病床4000張，設52個臨床和醫技科室，其中國家重點學科8個，國家臨床重點專科30個。2014年門、急診量達到428多萬人次，出院病人17.6萬人次，住院病人手術量7.1萬人次。
同濟醫院信息化建設在國家“十二五”醫療信息化規劃指導下，已經逐步形成了以電子病歷為中心的臨床信息平臺、以HRP為中心的運營平臺、以HIS系統為中心的醫院管理平臺以及信息化基礎設施管理平臺，基本實現了智能化管理與科學決策，區域協同醫療常態化。同濟醫院信息化經過十幾年的發展建設，效果顯著。
目前，同濟醫院已建成電子病歷系統、護理病歷、LIS、PACS、心電、病理、輸血、麻醉、藥事等覆蓋全院62個臨床和醫技科室的信息系統,?業務系統達160余個，軟件模塊達到260余個，涉及科室和病區330個，其中臨床信息平臺建設涵蓋了臨床業務活動的各個環節，通過移動查房、移動護理、移動心電等多種技術手段實現醫囑閉環管理，從而形成一體化、無紙化、智能化、精細化的電子病歷。2012年，同濟醫院對傳統的HIS系統進行升級，已建成門診先診療后結算、預約診療、分時就診、自助服務系統等門診服務優化體系。
同濟醫院信息化頗具規模，建設了總面積400m2的現代化標準機房以及信息安全認證體系，現有信息點25000個，終端9300個，服務器300余臺，數據存儲容量900T。建設了臨床數據中心，已經形成了病案中心、影像中心、報告中心，為臨床醫護人員以及科研提供決策支持。
項目背景
傳統的醫療環節質量控制方法，要求醫護技人員填寫大量的檢查表，不僅耗時，降低了醫療服務效率，而且容易出現差錯，也不利于信息互通，難以對環節質量控制數據進行實時監控和統計分析。雖然醫院已經將醫療質量管理與信息技術相結合，建立了醫療質量實時控制的管理模式，實現醫院決策層、管理層和執行層對醫療質量實時信息的有效監控。
但是隨著醫院業務的不斷發展，醫療服務和安全問題已被越來越多的人所重視，傳統的醫療環節質量控制方法已無法滿足優質醫療質量管理的需求，目前醫療環節質量管理模式存在以下問題：醫院的信息采集點沒有延伸到床旁，移動性較差；現有的系統無法滿足醫務人員移動辦公的需要；無法跟蹤醫囑狀態的全生命周期。
項目建設內容
面向環節質量的移動信息技術，主要解決醫療過程中各環節質量的信息系統移動化問題。為達到對醫療環節質量的全面監控，使醫療環節質量得以全面提升，需要對包括門診和住院醫療服務中的醫、護、技等各個領域的移動技術應用進行全面研究。主要包括以下內容：
醫療閉環管理：通過部署移動醫療系統，實現醫囑閉環管理、檢驗閉環管理、檢查閉環管理、手術閉環管理和關鍵醫療物資閉環管理。
移動護理管理：床邊護理百分之百移動化，實現床邊身份識別、床邊醫囑執行、床邊給藥核對、床邊體征采集，提高護理效率和護理質量；同時，實現護理質量管理移動化。
手術環節質控：實現醫生手術行為管理，保證手術室潔凈度；實現手術環節核查，追蹤手術全過程；實現手術高值耗材追溯，提高耗材管理水平。
移動查房
目前醫院已經全面普及平板電腦，用于在患者床邊查看患者的病歷、醫囑、檢查報告、檢驗報告、影像數據和歷史病案等所有信息，幫助醫生快速準確地做出臨床診斷，為患者提供及時的醫療服務，從源頭上牢牢把握環節質量。具體的實現手段如下。
（1）便捷病歷瀏覽：醫生無需攜帶笨重的病歷夾，只需使用平板電腦即可快速瀏覽病人的所有病歷資料。
（2）床邊病歷采集：醫生診療方案的確定依據來源于病人的癥狀及各種體征，而病歷數據采集的最好方式就是床邊采集，減少二次錄入的差錯。
（3）移動醫囑下達：醫生在查房過程中，移動系統可實現直接醫囑下達，醫生可根據需要，直接在移動系統中對醫囑進行停止、修改、新增等操作，在查房的同時完成了醫囑的下達，避免因遺忘造成的醫療差錯，也提高了醫生的工作效率。
（4）多媒體病歷：借助平板電腦的高清攝像頭和內置錄音器，來豐富完善病歷資料內容，如對病人談話過程進行錄音，拍攝病人病變部位等。
（5）信息及時提醒：將最新的檢驗危機值、病人異常生命體征等重要信息，在第一時間推送至移動終端，以便醫生及時采取有效措施。
移動護理
通過引入智能識別技術、移動計算技術，實施醫囑床邊執行、給藥核對、床邊體征采集等，改變傳統護理工作模式，在護理環節過程中進一步加強質量控制，提高護理質量。具體實現手段如下。
（1）身份識別：護士在病區打印出帶有病人住院號的二維碼腕帶，在執行各項醫療操作之前，護士使用PDA掃描腕帶，確認所做操作和患者的匹配關系。
（2）醫囑執行：護士持PDA穿梭于各個病房，使用PDA進行條碼掃描或者屏幕點擊，在床邊完成執行醫囑的操作，PDA實時記錄執行者和執行時間等信息。
（3）給藥核對：護理人員在給病人準備藥物治療前，使用PDA核對藥房配送的藥品；移動護理信息系統將一條用藥醫囑拆分為多個醫囑執行項，確定嚴格的執行時間點，避免發生如護士提前用藥等錯誤操作。
（4）體征采集：護士使用PDA，方便、靈活地提取或錄入所采集到的患者生命體征信息，避免重復錄入造成的錯誤；通過采集的數據，根據臨床需要生成各類單據。
（5）檢驗核對：護士在為患者抽血化驗時，通過掃描腕帶核對病人信息，確保樣本采集準確完成。
移動標本核查
基于移動終端實現了檢驗標本核查和病理標本核查，降低了標本采集和送檢環節的差錯率，實現了對標本的實時追蹤；完善了標本時間質控，防止標本因放置時間過長而變性，確定責任人員，加強管理。
（1）檢驗標本核查：基于PDA實現了檢驗標本核查。在標準采集階段，通過病人信息核對和采集確認，完成核查。在標本收集送檢階段，通過收集數與應收集數核對、收集撤銷、已收集信息查詢瀏覽，完成核查。具體流程如下：①護士在病區為患者抽血并裝入試管后，試管離開病房進入了試管存放點，支助人員使用PDA掃描試管，根據去向不同對試管的去向進行分類，同時標識試管進入了支助接收的環節；②樣品進入檢驗科后，支助人員再次拿取PDA對試管掃描確認，標識試管已安全進入檢驗科；③在試管上機檢測時，檢驗科人員使用PDA對試管進行掃描，確認試管進入檢驗環節。
（2）病理標本核查：基于PDA實現了病理標本核查，實現了病理工作站前移至手術室。具體流程如下：①在手術過程中或手術結束后，護士通過PDA對標本袋掃描，完成與醫生之間的標本核對交接工作。②護士將病理標本送檢，接收科室通過PDA確認接收標本，完成與接收科室之間的標本核對交接工作。
移動手術環節核查和行為管理
從醫生為病人開立手術申請到手術完成病人回到病房的過程中，產生了一系列執行點，譬如支助接病人、交換區換床、麻醉開始、麻醉復蘇和返回病房等，對這些執行點進行核查，是數字化手術質控的重要手段。隨著手術數量的攀升，醫院對手術環境和手術質量也提出了更高的標準，高標準潔凈手術室已成為醫院發展建設中的重點之一，應用RFID技術完成動態追溯管理具有顯著優勢。
（1）手術環節核查：基于PDA的移動核查系統，進行手術環節核查，通過PDA核查患者信息，保證了手術全流程的準確性，降低了手術事故率；在手術全流程中及時準確地記錄各個環節的執行人和執行過程，讓主治醫師、護士、家屬能夠隨時查詢到病人的手術狀態。
（2）手術行為管理：通過RFID來唯一標示人員在進入手術室后所有活動，并在關鍵點部署RFID讀卡器來獲取人員在關鍵節點的狀態。當手術人員進入手術室大門時，穿上具有RFID芯片的手術服，到鞋柜和衣柜區使用衣服上的RFID芯片刷卡打開相應的衣柜和鞋柜，然后更換衣服和鞋子，進入二次換鞋區域，通過刷手術服上的RFID芯片打開二次鞋柜，然后更換二次鞋，并通過二次鞋上的RFID芯片打開手術間門禁進入手術間。對于醫生違規進出手術室，系統將跟蹤RFID芯片，通知報警器報警予以提示，同時將在手術室外大屏公示違規行為。
為實現臨床醫療服務的全方位移動化，同濟醫院部署了大量的移動終端設備，包括用于病區護理的PDA、標簽打印機，用于醫生查房和護理查房的平板電腦，用于醫技交接核查和質量控制的PDA，用于手術患者交接及病人部位核查的PDA以及用于手術室衣服和鞋子的RFID芯片等。移動護士工作站、護理文書、護理質量管理等系統已經全面覆蓋全院110個病區，PDA目前有700臺以上，平均每個科室就有7臺左右。
項目應用效果
同濟醫院自建立了基于移動技術實現覆蓋臨床醫、護、技等各個領域的醫療質量環節控制管理體系后，提高了醫療工作效率，改善了醫療質量。
支助人員在各個手術環節必須使用PDA進行信息的錄入和核對，手術醫護人員必須同時使用員工卡，穿戴配有RFID芯片的衣服和鞋子，進出手術室展開手術，手術感染率降低了43%，對于提高手術質量具有非常重要的作用；同時，手術室潔凈管理成本降低了30%。
在部署移動護理系統后，進一步深化電子病歷系統在臨床的應用，優化了作業流程，連接了信息流轉，改變了傳統護理人員手工轉抄錄入護理中各種數據的工作模式。同時，護士可以在床邊校對醫囑，核對藥物和患者身份，通過移動手持終端進行各種操作，直接存入數據，有效地提高了護士臨床的工作效率和服務質量，切實地減少了臨床工作的醫療差錯和降低醫療風險。
在部署了移動醫生站后，讓醫生在查房時能夠看到患者所有的住院信息，這對于醫生綜合判斷患者的病情，給出最及時、最恰當的診斷是非常關鍵的支持。
在實現了移動應用臨床醫技全覆蓋后，醫療差錯率降低了80%，最大限度避免了因信息匹配錯誤造成的醫療事故。
項目實施中值得關注的問題或思考
在項目實施過程中也遇到病區數量大、要實現的功能多、客戶要求的上線時間短等問題，建議采取前期制定詳細的實施計劃，同時，安排強有力的實施團隊，與信息科及護理部溝通充分，分樓層、分功能進行實施，從易到難，逐層突破，并提前對風險進行分析，對項目風險進行了很好的控制。此外，還需要落實培訓機制，制定合理的培訓計劃，運行“大培訓+小培訓”的方式，每個樓層安排2-3名實施人員蹲點培訓，并設置24小時支持電話，有問題隨叫隨到；每個病區設置一個負責護士，由她來培訓其他的護士人員；最后對所有的護理人員進行考核，直至合格為止。
來源：中國數字醫學
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