2017年12月9日，中國衛生經濟學會衛生政策與技術經濟評價專業委員會在北京國際會議中心召開了2017年學術年會。此次會議主題是“未來醫療與健康中國經濟”，主要圍繞健康中國建設發展背景下，探討信息技術應用與醫療衛生相結合的趨勢以及帶來的政策風險及其防控措施，并深入討論了現代信息科學技術對于推動醫療衛生經濟發展的促進作用。國家衛生計生委體制改革司副司長莊寧出席會議并做主旨報告

莊寧：深化公立醫院改革中的支付方式改革

尊敬的楊宏偉主任委員，尊敬的各位參會的會員代表，很高興有機會和大家一起交流健康中國以及未來服務體系整合還有相關的一些內容。考慮到此次一個是未來的醫療模式，所以今天首要把我們未來在健康中國建設和醫療服務相關的內容做一些分享，同時也考慮到在座的都是在醫院做財務經濟管理的，現在我們正在推進的一項非常重要的工作，就是職務工資改革，也是希望和大家做一個信息的交流。

誠如剛才楊主任提到的，我們在剛剛結束的“十九大”報告里，總書記吹響了新時代建設健康中國的號角，明確提出實施健康中國戰略，這從十八屆五中全會，2015年10月份到2016年8月份的全國性的，建國以來的第二次衛生與健康大會，到10月25日，中共中央國務院印發的健康中國2030規劃綱要，一脈相承，啟動了整個健康中國建設的大幕。同時也把下一個階段的衛生與健康領域的核心戰略任務也明晰了，實施健康中國戰略也提出了很多非常目標性的、發展導向性的要求。首先要實施健康中國戰略，其中很重要的抓手和載體是為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務，這也是從原來的固有的一些模式，轉變成全方位、全周期的健康服務。一個全新的理念，提示我們要更多的關注全生命周期，要更多的關注全部的服務鏈條，來實現全民健康水平的提升。而且它是健康服務，是跳出整個醫療衛生行業，更多的關注影響人健康的全方位的社會影響因素。同時，對于深化醫改繼續提出要求，對于中國下一個階段的中國特色基本醫療衛生的建設、醫療保障制度的建設和優質高效的醫療衛生服務體系的建設，分別從體制機制的保障，分別從代表需方的保障體制整合和代表供方的服務體制的建設，都提出了很鮮明的方向，特別是對于供方的以來衛生服務體系的基本特征是優質高效，也就是對我們下一個階段提出的新要求。

同時，我覺得有一個需要大家重點關注的，就是全球都在普及推進的全民健康覆蓋，它是從醫療衛生服務的科學性、醫療衛生服務的質量安全和醫療衛生服務的財政風險保護三個層面來實現全民的健康覆蓋。講到整個的衛生服務模式，我們不得不看一下目前的衛生總費用，衛生經濟學會、衛生經濟年會我們也要更多的關注經濟因素。這是2016年我們的總費用已經超過了4.6萬億，占GDP已經超過了6.2%，這也提示我們中國的衛生總費用已經邁入了中高收入國家的平均水平。而且里面有很多有意思的數據，譬如我們有一些費用的結構問題，人均的藥品費用是1280塊錢，差不多占到了最費用37%，而這個數據差不多是香港用藥數據的2倍。同時我們也可以看到，上游的代表保險籌資的主要資金來源的增長速度，已經從5年前的20%的量級，降到了13%—15%。醫療衛生服務主要籌資的，特別在公家的層面是來自于醫療保險機構的，醫療保險已經撬動了中國差不多公立醫院80%以上的收入例如。通過醫療保險的支付，通過個人支付在醫療保險制度覆蓋下的支付，所以說未來醫療保險的籌資變化直接會影響整個公立醫院未來的上游變化。這也是我們衛生總費用和GDP之間的增長彈性系數的變化，大家也可以看到，我們最近這幾年的增長速度相對來說還是比較快的。而且從費用結構來看，我們也發現，更多的醫療費用是流向了縣以上的醫院，流向了城市醫院，城市醫院和縣醫院加起來超過了54%，基層只占了8%，公共衛生只占了5%。而這個數字在OEC的國家醫院的總費用的占比差不多只有30%多，就提示我們更多的要關注基層、重視基層，更多的發揮基層的作用。

我想給大家稍微展開一點，講一個例子。就是2016年不同級別的醫療機構的均資費用的比較，我們可以看到，從中央屬的400多，從門急診的均資費用上，一路到縣屬是100多。作為住院的費用，也可以看到從2萬多的量級一直到4000多，再到1000多的量級。按照去年我們79億人次的門診和2.2億的住院，我們只是下沉了10%到基層的話，就可以發現，門診我們就可以節省1500億到1600億，住院可以節省2000億。就10%就可以撬動3600億的費用節省。3600億就相當于我們原來一年新農合的籌資總額。所以我們現在要更多的考量整個服務體系的優化，服務模式的再造，要更多的考量，要用一個更有效的手段來提升整個費用的使用效率。剛才也提到藥品費用占39%，一般OEC的國家是10%—15%，就是這種物化的東西我們以后還是要作為一個重點控制的方面。現在在均資費用方面，在結構里面也可以看得清楚，門診的藥品費用超過40%，中央屬和基層的超過50%，在住院層面超過30%。而在醫院的成本構成基本上，成熟國家是70%—80%是人力的成本，所以現在很多人在講，控制藥占比、控制費用增長，是10%的費用增長，30%的藥占比，耗材占比20%等等，這些東西都是目前在一個短平快的期間內需要進行一些政策的剛性的控制，加中長期的體制機制的建設，才能夠有效的使整個機構的費用非常合理，機構增長的速度更加可持續。

基于這些考慮，我們現在更多的要考量未來醫療衛生服務體系走向，可能未來發展方向就是整合型的服務體系PCIC，這是世界銀行、世界衛生組織、中國政府三到五家在做中國醫改、中國改革發展評估的時候，形成這么一個基本的建議，就是希望未來中國能夠通過整合型服務體系的建設，實現彎道超車，來避免OEC國家走過的一些不合理的老路。（00：20：31英文）強調的就是以人為本的，以人為核心的整合型，就是更多的關注人的需求，更多的關注人的健康，這也是和現在“十九大”報告提出來的，人民群眾日益增長的對美好生活的需要和不均衡發展之間的矛盾，跨到了醫療衛生行業就是人民群眾對健康生活的需要和不均衡、不充分發展之間的矛盾。

所以更多的要考慮供方的體系調整，來實現機構之間的橫向聯系和縱向聯系，實現醫方結合，實現生產聯動，更多的強調以團隊為基礎的人口健康責任制，譬如我們現在家庭醫生的這種方式，更多強調信息化，信息化是未來我們整個服務體系技術支撐的最有力的手段，進一步強調改變醫院為中心的醫療衛生服務模式。剛才也講到費用結構，不可持續，所以更多要關注基層，關注分級診療為突破口的合理的病人流向，同時要更多強調個人的健康責任，從個人的疾病防控到個人主動融入到疾病預防，主動融入到疾病診療的全過程，會帶來一個非常好的，綜合的效果。

所以說，在強調全方位、全周期，就要從從孕前開始，我一直講從出生到死亡，從搖籃到墳墓，甚至從子宮到墳墓。從孕前的懷孕，到孕中的分娩，孕后的健康管理，到嬰兒期、兒童期的常年疾病，特別是常見致死性疾病的防控，到青少年和成年期的減少30歲—70歲的慢病的死亡，到老年期的健康壽命的延長，和人均預期壽命的進一步提升，乃至臨終關懷，安寧療護，就是給人一個有尊嚴的死亡。這都是我們在健康服務當中的內涵，所以我們要強調全方位、全周期，就不得不根據提到的整個生命全周期來設計，從預防到健康促進，到醫療到康復到護理，到健康管理，到醫養護結合，到安寧療護，這是一個全鏈條的契合性的，整合到服務的全周期里面。

從機制體制保障的層面，我也想，咱們一層層的往下剝，是五項制度的建設，分級診療、現代營養管理制度、全民醫保、藥品工業保障和綜合監管，是我們到2020年中國醫改的主要任務。

在這里涉及公立醫院主要有9項任務，分別是服務體系的規劃，取消藥品加成，現在截至到今年9月份，中國公立醫院已經全面取消了藥品加成，結束了60多年來以來，從1954年開始的藥品加成的實施政策，當時國務院有文件，1954年允許公立醫院為了彌補運行的成本，可以加10%—15%的藥品加成，但是隨著這幾年的發展，它已經逐漸的演進成不合理診療行為的根源，所以堅決的要破除，同時要更多的強調政府的責任，醫療衛生的公益性要寫在旗幟上，很重要或者是最重要的保障就是政府體現相應的職責。

第四個是改革人事的分配制度，是提升整個醫療機構內部運行績效的一個非常重要的強心劑，或者是一個激勵機制。還有改革藥品，供應保障機制，加強一線的醫務人員的管理制度。最近也發了文件，倡導實行新形勢下的現代醫院的管理，同時我們要更多的考量，醫保支付方式對整個公立醫院管理和運行的基礎性的作用，加強醫院隊伍的建設，加強社會辦醫。現在社會辦醫的數量已經超過了整個醫院數量的55%，傳媒數已經超過23%，診療人數已經接近了14%，這都體現了我們社會資本這幾年的蓬勃發展。衛生總費用當中涉及到社會資本的非公立投資的增長，基本上是以20%的速度在提升，這也提示了整個社會都在關注健康，都在投資健康。

再回頭看一下，總結一下公立醫院的綜合改革是五個字，破除醫藥，建立全新的醫藥補償制度，改革現行的管理體制和運行的方式，控制費用的不合理增長和費用的結構，同時注意保障醫療支付的制度保障正常的運轉，加大財政的投入等等。綜合這幾年的投資和發展、改革，機制的理順，也實現了三升三降的階段性的目標，譬如我們目前醫療費用的顧客增長速度在公立醫療層面已經從2010年的20%降到2016年12%，個人支出占總費用的比重從2008年的40%降到2016年的28%，2016年公立醫院的門診費用的上漲速度和人均的住院費用的上漲速度只有2%。醫院的收入結構在持續優化，全國公立醫院藥占比從2010年的46%，降到2016年38%，醫院的人力成本占總支出的比重從2010年的28%提高到了2016年34%等等，這都是一個比較良性的發展變化。這是醫改這幾年門診費用的變化趨勢，住院費用的變化趨勢，總體還是比較平穩的。同時我們可以看到，公立醫院的藥占比這幾年也是一直往下走的趨勢，總費用當中個人支出所占的比重已經降到29%以下等等。

2017年針對中國的改革，還是要踐行2020全面建成符合中國特色的基本醫療衛生制度的基本要求，做成了10件大事，現在也在盤點，在回頭看，是不是10件大事都已經完成。

一個是全面啟動多種形式的醫療體制建設，現在全國所有的三級院都已經全面參與到了醫療體制建設。這個做實家庭成員服務，截至到10月份，中國的家庭簽約率已經超過了30%，重點人群已經接近了60%，這已經差不多接近了今年的年度目標，建檔立卡的人群要實現全覆蓋。第三項工作是技術推進以按病種為主的付費為主的復合型支付方式，即現在我們正在推全國統一的100個按病種付費，從疾病的選擇到臨床路徑的確定，現在我們和人社部也正在做這個方案，非常重要是正在推進3+3的第二級的試點，希望通過這種方式改革，非常重要的經濟杠桿來撬動我們整個醫療機構特別是公立醫院的運行機制。第四個是實現醫療保障制度的六個統一，這個大家都很熟悉。第五是全面取消藥品加成，這個剛才已經介紹了。第六是開展公立醫院新生制度改革試點，來落實總書記提出的允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療衛生收入擴充成本并按照規定提取各項基金，主要用于人員獎勵，現在正在做一些地方的試點。第七是推行藥品的購銷的兩條制。第八項工作是全面啟動高集中耗材采購的試點，這項工作現在已經全面啟動，已經在過程當中，挑選了重點的像人工關節起搏器，血管支架等等，在做一些集中采購。第九是加強對醫療機構的業績考核，來引導醫院要和醫改的發展方向相契合。第十是推進信息化，國家層面現在是四級的信息化平臺，實現各省份的醫療機構和管理層面，首先是管理層面的信息互聯互動，和44家衛生主管醫院的和中央平臺的數據信息，這種互聯互通。同時我們還推進互聯網+醫療的整個健康產業的原動力的發展。

剛才提到的非常重要的，涉及公立醫院改革的支付方式的改革內容，2017年6月28日，國辦印發了55號文件，就是全面推動醫療保險支付方式的改革，這也要強調，更多的要減少按項付費的比重，更多的強調近期是按病種付費，未來發展是DRG的付費。

講到主要方面大家都很熟悉，服務項目、總和、人頭、負擔源、病種、績效等等，在東京召開的，全民健康覆蓋大會上有一個分論壇就講到，介紹中國的公立醫院改革，特別是支付方式的改革，這就提示我們，這項在國際上已經把它作為經濟杠桿，是整個公立醫院改革的一個最重要的突破口。

從我們的改革方向上看，更多的強調從后付制轉成預付制，目前的按項目付費轉變成按病種、人頭、DRG付費的過程，實現在預付費下能夠從藥品耗材檢查，從收入源轉成成本源，醫療機構可以通過流程再造，改變人員構成，資源配置、成本控制等等來提高能力，優化方案，確保財務的平衡，可以把壓力傳導給公立醫院。

從住院層面上，近幾年還是希望通過病種付費來解決，逐步的推廣到DRG的付費。方向是DRG，是將住院的病人按照相似度，包括資源消耗診斷，歸成一組，以組來確定。我們目前3+3的試點也是基于這么一種考慮，確定了958個分組。

同時，還有一些補充的支付方式，像按床日，比較適合像精神康復、長期護理等病情穩定的醫療服務，按人頭的更多強調的是基層服務，不宜打包的仍然堅持項目付費，保證醫療衛生服務不確定性的一個很重要的制度出口，可以確保我們新技術、新的方式產品可以使用。總的來說，每一種支付方式都有自己的特點，也有自己的缺點，根據不同的政策取向，不同的時期主要的矛盾來選擇不同的支付方式。所以目前這個階段，我們可以越來越看到未來DRG可能是整個醫療服務特別是住院服務的主要支付方式，當然它的技術含量比較高，對地方的信息化要求也比較高，會帶來一些推進層面的難度，但是大家一定要考慮多，未來支付方式改革是一去不回頭的。

我們現在從人社到國家衛生計生委也是在組建國家層面的DGR付費的試點的工作組來推動，我們現在選擇了深圳市、福建的三明還有新疆的克拉瑪依三各城市，作為3+3試點的3。還有一個是福建的醫科大學的附屬協和醫院，福州市人民醫院和廈門市人民醫院，這是整個福建最好的醫院，作為另外一個“3”來推進國家層面的DRG試點，我們也希望通過這3+3的試點來帶動全國的DRG的工作，來給整個公立醫院的經濟運行營造一個良好的風清氣正的經濟環境，一個有力的經濟杠桿來給醫院的院長來撬動整個醫院內部的結構調整和經濟運行的優化。

由于時間原因，今天就講到這里，謝謝！