這幾年，分級診療似乎走進了“胡同”，各地的探索并不理想。其中，被寄予厚望的遠程醫療試點也面臨諸多難題，國家層面尋求破局亮出態度：國家發改委、國家衛計委近日研究決定，同意寧夏、貴州、西藏三省區分別與解放軍總醫院，內蒙古自治區與北京協和醫院，云南省與中日友好醫院合作開展遠程醫療政策的試點工作。記者注意到通知還鼓勵，有條件的地方選擇具有豐富遠程醫療實施和運營經驗的第三方專業服務機構，研究建立基于第三方的市場化遠程醫療服務模式、運營機制和管理機制。有條件的地區還可以研究將遠程醫療費用納入醫保和新農合報銷范圍。注意，這一次國家發改委也成為發文單位。

一個月前，多部委還聯合公布了《關于組織開展面向養老機構的遠程醫療政策試點工作的通知》，決定在三省市開展遠程醫療與養老機構的對接。不難看出，遠程醫療在局部地區將全線開花。當然，這能否解決國內資源緊張的公立醫院內部所發生的問題還有待觀察。

重在“補”短板開展遠程醫療服務主要包括遠程視頻會診、病理診斷、影像診斷、手術示教指導、遠程咨詢和遠程教學等內容。作為試點單位，解放軍總醫院院長范利坦言，“這是我國醫療事業發展的必然趨勢。大醫院醫生有限，醫生培養又需要時間，造成優質醫療資源短缺。像301醫院和900多家醫院開展遠程醫療，通過遠程會診，醫生對病人的疾病進行診斷，病人也避免了交通擁擠和時間浪費。

但范利同時指出，“其弊病是醫生診斷要進行‘視觸叩聽’，因為很多疾病如小淋巴結通過摸就可發現，有些醫生用大型的儀器檢查替代了最初的檢查，醫生的基本功丟失；有的醫生聽診器不會用，咳嗽發燒就拍片，醫生不去聽，不去摸，很耽誤最初的治療。大醫院可提供咨詢服務和就醫參考，但真正確診需要當地醫院確診。”

這就是現實。其實，迫于國內優質醫療資源的緊缺和互聯技術的快速發展，發展遠程醫療是大勢。“不過，我認為，短期來講遠程醫療更多的作用在咨詢和教學。”對此，行業專家劉牧樵表示，“重在幫助試點地區開展臨床教學繼續教育、健康教育等服務，提高其醫療救治能力和協作服務水平。”

對比一個月前，衛計委對探索網絡醫院的態度，嗅覺靈敏的人會發現，當前遠程醫療試點的末梢端不在個人，而是機構。采訪中，記者也了解到一些國際經驗：目前超過一半的美國醫院也在采用遠程技術來提供臨床服務。目前大約有200個遠程醫療網絡服務于3500家醫療機構。Mercy醫療系統投資5000萬美元著手興建一所虛擬護理中心，通過視頻健康診療擴展至包括初級護理醫師。他們認為，“改善病人獲取醫療護理的方式和結果，可減少病人再入院幾率及花銷。”

這正是需要對遠程醫療認識清楚的地方。國家的意圖在可控性強的機構對機構的遠程醫療，對于機構對個人的運營模式心存顧慮。中國醫院協會副秘書長莊一強告訴記者，“醫療機構及醫生之間的遠程醫療不是大醫院直接去決定診斷及治療的方案，而是幫助基層醫院實現快速、可靠的交互式會診。”

基層醫院醫生張兆雄更是直言，這幾年國家對基層給予大力扶持，醫院引入CT等大設備后醫生不會讀片。遠程會診的開展，很多基層醫生也能自己寫報告，僅將疑難病例上傳。據悉，北京天壇醫院開展遠程醫療日均會診量達150～200例左右。國家加強與偏遠地區聯網補基層短板仍任重道遠。

系統對接需創新中國的醫療體系面臨多項亟待解決的問題，為何國家層面以高規格為遠程醫療出臺激勵政策？或許，分級診療難以推進最大阻力莫過于當前醫療資源的嚴重失衡。然而，試點能否成功并得到推廣，看點在遠程醫療服務能否與其他保障體系融合形成合力。

為此，亟待解決的首個問題就是遠程醫療服務費用如何納入醫保體系結算。“這是將患者留在基層的‘吸鐵石’。新政鼓勵有條件的地區將其納入醫保支付范圍，并引入第三方以推動、制定遠程醫療行業的標準與指導性規范。”張兆雄坦言，美國大約有20個州要求商業保險公司支付遠程診治費用。但國內‘三保合一’難產，各地保障水平各異，這是試點工作面臨的首考，其背后需要打破的則是利益網。

此外，第二個關鍵點在于責權界定的問題。如醫療服務的過失怎么認定？發生醫療糾紛后管轄地如何確定？患者既選擇遠程醫療服務，又在當地醫院就診，其責任如何分配等。“怎么界定責權是試點執行的基礎。如遠程醫療需要經驗豐富的臨床醫生，但他們往往臨床任務繁重。況且，一項新技術在臨床的應用如果不掌控好，可能造成嚴重后果。”專家稱，要解決實際問題就涉及到操作規范性的配套政策。

再者，醫師不能在執業地點以外的互聯網和移動客戶端提供診療服務也是需要面臨的法律難題，包括沒有經過醫師的親自診查不能做出處理決定等。然而，各地遠程醫療建設仍在如火如荼地進行，華為智真遠程醫療解決方案在河南構建了一套覆蓋全省118個縣的遠程醫療平臺；重慶亞德科技目前已完成線下近180家三甲醫院的HIS接口調試等。

“遠程醫療的發展不單要靠行業、靠技術，更需要政府的大力支持與監管。尤其是在強調法治的大背景下，醫療觸網也是需要在法律層面給予保障。”莊一強直言。（責任編輯：西西 轉：慧聰制藥工業網）