2014年8月23日，首屆““醫患友好度”高峰論壇”在溫州舉辦；本屆論壇的主題為：“從預見到實現——借助醫患友好度重塑醫院流程”。以下是與會嘉賓的精彩發言。

發言人：浙江省衛生信息中心副主任 沈劍鋒

首先回顧一下國內遠程醫療發展：80年代末開始有研究性探索，第一代遠程醫療是90年代中期，北京、上海、浙江等地的醫院開始探索省級醫院和縣級醫院點對點的遠程醫療，當時也出現了中國金衛醫療網、解放軍遠程醫療系統等。第二代是21世紀開始。從國家策略來講，真正明確是2009年開始，國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出，積極發展面向農村及邊緣地區的遠程醫療。2010年、2011年衛生部發布4個文件推進遠程醫療發展，也就推進了兩期覆蓋中西部22個省遠程醫療建設。國家項目建設做了兩種系統，一種是基層遠程系統，另外一種是高端遠程系統。這是2010年12家部屬（管）醫院和對應的省份。基層有3個省完成了2期任務，18個省2010年的任務基本完成，2011年的屬于善后工作。所有紅色的省份都有遠程醫療建設項目，東部以前就有這樣的基礎，所以遠程在中國基本上覆蓋全國。

典型案例，浙江大學附屬第一醫院向多個省份推進遠程醫療發展，國家領導多次來調研遠程系統發展。武漢協和醫院是中國中部醫院遠程建設的典型醫院，對口西藏和其他縣市，這是在省內建立遠程體系覆蓋。2012年，國務院多個文件推進遠程智能發展，同時遠程醫療的具體內容和作用做了界定。2013年提出，要面向基層、偏遠的遠程會診、遠程指導等多方面進行推進。2014年又發布了《關于組織開展省院合作遠程醫療政策試點工作的通知》，目前這個項目正在進行中。2014年5月，國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革中》再次提出要發展遠程醫療。

面臨的問題，從業務問題上，一是服務模式相對單一，主要是以單詞遠程專家門診為主，解決的是個別案例，不能支撐基層醫療機構的可持續發展。二是技術創新不足，普遍以視頻會議為核心，沒有真正突破技術瓶頸。三是應用范圍比較小，沒有真正覆蓋全中國。四是運作模式局限，大醫院牽頭為主，沒有形成長效機制。五是缺乏技術規劃，沒有辦法實現互聯互通。六是信息標準不足，遠程系統與醫院系統難以實現互聯溝通。七是安全措施不完整，涉及到大量隱私，管理上的技術及制度還不夠。八是缺乏監管機制，國家缺乏對全國遠程完整可控的監督機制。

發展趨勢，遠程在國內外的需求增加，要求遠程通用化、專業化，一定要讓醫生所用，而不是遠程開機需要技術人員幫你操作。醫生就要像用手機一樣，想用就可以用。小型化，這樣遠程才可以逐步從室內走向室外。同時要一體化。遠程醫療體系系統和醫改專科需要加快，已經從以前的點對點走向支撐整個醫療體系。

我們回顧一下國務院有4個重要文件對遠程醫療進行規劃，同時結合兩期遠程醫療信息化建設項目的成果，以及推進過程中存在的問題。同時要依托現有技術的發展，特別是衛生信息平臺，云計算、物聯網、大數據等發展。在這個過程中，我們需要發現幾個問題，一是加快研究制定遠程醫療相關標準，在座各位如果我們在這里不講標準會存在什么現象？一個最典型的例子，我站在這里用普通話，如果中國建國以后沒有設立普通話，而使用了地方方言，大家可以想像我在這里講烏鎮的話，很多人是聽不懂的，如果我講溫州話，客觀講溫州話一講除了溫州人以外，其他人聽不懂。所以說我們要交流，就要有統一的標準。同樣，遠程醫療是一個交流的發展項目，這時候一定要有相關的信息標準、技術標準等等來支撐。服務模式方面，遠程醫療不僅僅是點對點的單純的會診，如何讓遠程醫療的內涵有進一步的發展，需要我們進行研究。二是推動遠程醫療指導意見和遠程建設信息系統。

遠程醫療標準，一共有4年，明年可以全部對外發布。遠程醫療涉及到很多的醫療標準，我這里列了一些基本的，電子檔案、電子病歷等文檔標準，同時有一些醫院規范，這是必須要考慮遵循的標準。同時，有了這么多標準以后，還要有遠程醫療建設指南，才能真正覆蓋整個遠程醫療的標準技術。在這個過程中，我們還要考慮到，有了標準還要有相關的評測機制和體制。在這里，遠程醫療信息系統符合性和功能正在編制，已經列入了今年國家衛生計生委的標準系統，應該說今年底可以出。但在這段時間內，已經有試點醫院接受這方面的標準測試。

下面介紹一下遠程醫療服務模式。遠程專家服務模式是大家在座各位在醫院里都知道的方式，這種方式普遍以省級醫院為中心，解決的是單個病歷會診。在浙江推進了縣醫院對社區，一個點對另一個點。遠程重癥會診，從一個病人入院到出院的全部過程，全程管控這個病人。遠程技術推進，檢驗和檢查的模式，在以前在基層難以做檢驗的送到上級醫院進行檢驗檢查。影像數據可以通過網絡無損傳輸，在浙江省可以把一個社區的片子傳輸到縣醫院，而社區不再需要配置診斷醫生，只要在那里把X光片拍好，網絡傳過去，縣醫院就可以拿到，五分鐘左右就可以做出診斷。這樣的診斷出來以后，可以快速返回當地社區，就可以獲得縣級醫院能力，對中國診斷水平有很大提升。在區域的影像方面，在很多地方有了快速發展。當然，一些縣級疑難的也可以發到省級醫院。

我在醫院里等了13年，做腦外科醫生，疑難的心電圖還不如專業的心電圖醫生診斷能力。在這樣的情況下，如何讓診斷專業化，可以讓影像去提升。這是在病床旁的心電，遠程傳輸上級醫院進行診斷。只有解決了標本的安全運輸，再去做區域的檢驗。

遠程病理最大的問題在于標本處理，因為數據傳輸跟前面的影像類似，要解決遠程病理必須要有規范的切片能力，社區里沒有能力做。東部、中部還可以，西部還沒有標準化處理標本的能力，所以一定要有標本處理能力，同時要有標本處理好以后比較規范的病理切片能力。

遠程科室合作，是基于遠程會診、遠程監控以后專科專病方面的合作問題。縣醫院醫生可以在省級醫院進修，可以參加每一天省級醫院專科醫生的查房、會診。這樣的合作基礎是基層有需求，雙方要簽定協議，技術和前面是類似的。這樣一種合作方式，讓縣醫院獲得全程的服務管理，這也是真正將中國的醫療資源從上往下合理加以利用。

有了這些會診以后，還要解決一個問題，就是病人的雙向轉診。以前病人轉診不一定很系統、規范，而通過遠程體系會診，病人轉診會更合理，更符合專程治療的標準。所以我們在浙江推進的時候，都是基于遠程會診后采取雙向轉診，這樣才可以更符合需求。有了轉診、會診功能以后，遠程可以做基于臨床案例的調研。我前面提到遠程科室合作，可以建立讓醫生不離開崗位獲得全程遠程教育，對基層醫院是有很大幫助的。省里可以給基層上課，也可以做健康宣教。

最后是家庭遠程監護，已經突破醫療機構體系，到了家庭。現在很多大的醫院和社區，都在做針對患者在家里如何進行遠程。這里面我們該做什么，我們應該用什么樣的技術去做，如何讓患者在家里接受真正的健康保養。這個體系正在嘗試過程中。

從國家層面來講，遠程指導意見基本完成，馬上就要發布。一要加強統籌協調，積極推進遠程醫療服務發展。二是進一步明確遠程服務內容，確保遠程醫療服務質量安全。三是完善服務流程，保障遠程醫療服務優質高效，包括基本條件、合作協議、資料保存、服務流程優化以及服務人員管理等。四是加強監督管理，保證醫患雙方的合法權益。在權益方面，比如說遠程機構名稱、風險控制以及整個體系依法依規。這是指導意見，沒有正式發布，只是給大家提供一個借鑒。遠程醫療信息系統建設技術指南，今年6月份剛剛定稿，目前正在走發布的流程。這是基本原則，遠程系統必須有頂層設計，不是由機構為了遠程而買套系統，而應該有國家的頂層設計。同時，要有統一的標準，是為了解決系統之間的互聯共通問題。要規范服務、強化監管，一定要強調政府的主導和多方參與。在這個過程中，我們要強化整個遠程醫療的試點示范工作，盡管遠程在中國有了很大發展、快速的推進，但這個過程還需要出示范點。在這個過程中要有服務流程的創新，進一步滿足目前整個醫療體制推進的發展。

從業務目標講，希望最終建立全國統一遠程醫療服務體系，而這個體系能支撐醫療發展。遠程是信息化工作，要解決整個遠程醫療的服務框架，建立國家、省兩級遠程醫療的監管服務中心，從而建立全國統一的服務體系。國家信息化工程的平臺以及基于電子病理的信息共享，同時遠程希望能和應急系統相聯系，發揮多重作用。

遠程有四個標準，一個標準正在發布過程中，三個標準正在專家論證。這個標準發布，會為遠程醫療建設提供巨大的標準支持。在這個過程中，要用第三方的規范方式驗證是否真正使用了遠程標準。

技術指南，包括基礎設施、信息交換、信息資源中心、遠程醫療信息系統服務等。從總體架構講，國家遠程醫療監管與資源服務中心，還有區域的遠程醫療監管與資源服務中心，以及和基層衛生機構的互聯互通，這是總體架構。從功能上講，最重要是服務功能，同時要有國家的監控體系。信息架構來講，區域中心、國家中心之間如何傳遞這些信息。任何一個遠程會診的信息數據，要從最底層的終端用戶，通過省級最后在國家之間進行交換，實現你的遠程會診信息最終回歸到每個人的健康檔案，回歸到這個區域衛生信息平臺。這樣一來，每個人有完整的健康信息檔案。而各級衛生行政部門有各級的數據管理。

技術架構，相對比較專業，如何建一個信息系統，從底層醫院的數據交換、分析等，包括醫生如何管理、病人如何管理，最后提升遠程的各項服務提升，包括健康門戶的建立。當然，任何一個遠程系統的建設離不開軟硬件，從底層離開，網絡是遠程所離不開的，在這個過程中可以根據各地情況，利用網絡專線、衛星系統等支撐遠程連接。同時要有機房和軟硬件支持遠程醫療發展。

以前要解決會診，兩個醫院之間聯系，最便宜的是公網。但是我們推進系統建設過程中，有很多地方東方和西部建立了專網，一年費用是10萬塊錢，我們取得了很好的遠程會診效果。但是我們算了一筆帳，如果要這樣建專線的話，網絡成本是承受不了的。最后我們希望有基于網絡體系推進遠程醫療的運用。在這個過程中，我們一定要有概念，遠程要有它的網絡支撐，但并不是為了遠程而建遠程專網。當然，整個體系一定離不開信息安全架構，所以從整體的物理安全、網絡安全到應用安全都很重要。

前面已經講了遠程基本概念、國家狀況和國家策略，國家安全標準、技術意見和技術指南介紹了遠程醫療的情況，接下來介紹一下浙江的實踐。

浙江的實踐，基礎是基于國家衛生數字項目。我們建立了省、市、縣衛生信息資源中心，有了這個系統以后又把區域內建了一系列平臺，我們推進遠程醫療和健康服務全覆蓋。到現在為止建立了全省遠程醫療服務體系，這個體系覆蓋了浙江省11家省級醫院，實際上80%左右的縣醫院進入了這個體系。浙江并不局限于浙江本身，也推進了和其他省市的互聯溝通，而這個互聯溝通對西部欠發達地區工作帶來了幫助。同時，連接到了國外醫院，浙江也在積極參與國家標準系統建設。

這是浙江目前在推進的遠程醫療服務內容，從遠程的會診、監控、合作是一個體系，另外還有遠程教育等。整個醫療體系在進行合作，我們在遠程醫療方面做了省、縣、鄉一體化，基于遠程協作來發展遠程醫療系統。

也是基于臨床案例推進專題講座、學術研討、護理示教等。國內已經有類似遠程手術的體系發展，但這還是發展初期。我們做手術直播，以及跟國外醫院手術交流和病案討論。很多領導高度關注遠程發展，特別是重大傳染病，傳染病是遠程很好的病例文件，對醫院有很大的作用。08年四川地震以后，我們快速建立了遠程的支援體系。

在浙江內部，我們充分利用遠程救助海島發展。舟山風力達到七八級以外很危險，這時候遠程是很好的支撐。這是遠程對浙江大學附屬第一醫院的統計數據，有近64%的會診明確了診斷，67%的會診能夠完善治療方案，對患者的治療效果、治療成本有很大的提升。縣醫院ICU如果救治力提升，可以降低病死率11%，也可以減少醫療糾紛。很多時候大家都在說，我們建了遠程，醫院患者會流失掉。實際上對社區醫院和縣醫院，患者的流出率是下降的，留下的病人對本地醫生有信任度。你適合待在本地治療，對患者的精神度有很大提升，這也是今天的主題，”醫患友好度”讓他對你產生信任。同時，不同層級的醫生所帶來患者信任度是不一樣的。遠程作為很好的技術載體，能推進這方面發展。