分級診療和互聯網醫療都是我國醫療健康領域的重點問題。近年來，隨著老齡化的進程不斷加快，亞健康問題凸顯，居民對醫療衛生的需求日趨多樣化。分級診療試點工作的評價標準自2015年出臺至今，取得了一定的成效，但也遇到了瓶頸期。2018年起，互聯網醫療在國家戰略規劃中的地位逐漸提升，各級政府和有關部門相繼出臺各類政策、文件，鼓勵和引導醫療互聯網化的發展，為互聯網醫療的發展提供良好的政治環境。

2020年新冠疫情的爆發迫使人們歷史性地轉向線上問診病并初步養成線上診療的習慣。互聯網醫療與分級診療相結合的模式則依靠強大的效率和便捷性在后疫情時代被繼續公眾所接受。在這一背景下，本文從互聯網醫療平臺的角度出發，在分析分級診療制度局限性的基礎上，探究傳統醫院與互聯網醫療可能的合作轉型方向。當然，作為朝陽產業的互聯網醫療也仍在摸索自身的準確定位與發展方向，本文限于篇幅，對此不做討論。

　　一、我國分級診療制度現狀

“分級診療”是指根據疾病的輕重緩急及治療難易程度將醫療機構進行分級，使各級醫療機構各自承擔不同疾病的治療工作，以實現患者“到基層首診”及在上下級醫院間“雙向轉診”的合理就醫模式。因此，內涵主要體現在“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”四個方面：即在分級診療模式下，基層醫療機構主要負責為常見病和多發病患者提供基礎性醫療服務，為病情穩定的患者提供康復、護理服務；二級醫療機構主要接收由三級醫療機構轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者和危重癥穩定期患者；三級醫療機構主要負責急危重癥和疑難雜癥的診治工作。各級醫療機構的分工協作，在理論上能夠最大程度地提高醫療衛生服務效率，促進醫療資源的合理利用。

為了切實緩解“看病難，看病貴”難題、重塑逐級診療的就醫格局，我國早在2009年就將分級診療制度納入醫藥衛生改革體系，并逐漸完善頂層設計、實施路徑和評價標準。2015年9月，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號，下稱《指導意見》）正式提出了分級診療試點工作的評價標準，以“形成科學有序就醫格局”為重點，力求提高人民健康水平，進一步保障和改善民生。此后，我國所有公立醫院改革試點城市和綜合醫改試點省份都陸續開展了分級的診療試點工作。2019年“兩會”在政府工作報告中再次強調建立并完善分級診療模式，優化“互聯網＋醫療”模式，切實解決老百姓看病問題，從而提高全民健康水平，提高老百姓生活幸福感。

分級診療制度正式開展五年多，在家庭醫生簽約服務式、醫聯體式、慢性病管理等方面取得了明顯成效，但也逐漸開始陷入“基礎設施建設不完備與患者分流效果欠佳”并存的困境。根據我國2016年衛生計生統計公報的數據，盡管我國醫療衛生機構的總診療人次逐年增加，增長率已趨于穩定。2015年至2019年的《衛生健康事業發展統計公報》則反映，我國基層醫療衛生機構數量上已達到了每個街道、鄉鎮和行政村平均至少1家，每社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院全科醫生擁有量從已達到了每萬名居民2至3名的合格標準；與之相反，基層醫療衛生機構診療人次占總診療人次比例從56.36%（2015年）反而下降到51.95%（2019年），遠未達到基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例65%以上的目標。

紅利期和瓶頸期之后，亟需變革期。2020年的新冠肺炎防控工作是典型的運動型治理，它給傳統醫院應對突發性公共衛生事件的能力提出挑戰，也給進入瓶頸期的分級診療體制帶來了希望。疫情期間，許多醫療機構加大門診預約力度，配合國家推行上下轉診、醫聯體建設、綜合性醫院專家到二級醫院或基層醫療衛生機構坐診等舉措。這種依托“互聯網+醫療”和轉診體系展現出了驚人的工作效率，發揮了醫療衛生機構分工協作機制的優勢，穩定了就醫秩序，也得到了民眾和醫院本身的認可，進一步促進了分級診療制度的社會化推廣工作[8]。因此，考慮到分級診療體系仍有不少改進空間，與互聯網醫療平臺合作、開展互聯網醫療服務或許是傳統醫院一個可行的轉型方向。

二、傳統醫院的主要困境分析

分級診療體制暴露出的基層醫療機構能力參差不齊、群眾認識不足及轉診制度不健全等問題，根源在于傳統醫院診療方式的固有弊端。因此，我們有必要從傳統醫院的共性和特殊困境入手思考與互聯網平臺合作的必要性和有效性。首先來看普遍性難題。

1. 數字化水平低。首先，我國約有60%的電子病歷停留在部門內初步數據采集和數據交換的信息化初級階段，不同醫院開發的電子病歷未能實現共通共享，造成極大的資源浪費，也給醫生針對病人病史提出針對性診療方案帶來不必要的困難。其次，有關患者的數據在由醫院掌握但未被好好利用，使得傳統醫院事實上掉入了信息孤島，如何利用好這些數據、給醫院帶來更大的盈利也是其希望解決的難題。此外，醫院內部各科室及醫院之間本身也希望獲得信息互通，而當下我國醫院的整體信息交流系統尚未完成，制約著傳統醫院有效地進行數據整理及科研工作。

2. 醫患關系緊張。醫院本身是具有在權力等級差異的場域，醫患雙方不對稱的信息、森嚴的分科、狹小的診室、根據醫生指令行動都使得傳統就醫模式下患者對平等權利的主觀體驗受到了挑戰。患者感到不被尊重缺，降低對醫生和醫院的信任，一旦發生醫療糾紛容易做出過激行為。近年來，我國醫患關系逐漸緊張，醫鬧傷人事件頻發，醫院不得不加強醫生人身安全的保護力量。這種措施一方面治標不治本，另一方面浪費了大量的人力物力資源。

3. 患者分流效果不明顯。自2015年國務院辦公廳發布《指導意見》后，我國著力建設分級診療體制，力求實現醫療資源的最優分配。如上所述，分級診療的實際實施效果不能完全令人滿意。近年來，公眾一方面增強了珍惜身體健康的意識，另一方面卻沒有形成足夠的科學的醫療健康知識。在經濟實力提高與“希望獲得最好的醫療資源”的樸素情感交織下，三甲醫院成為絕大部分患者的首選。甚至僅僅出現是類似感冒的常見病，部分患者仍然希望去最好的醫院治療。在此背景下，三級醫院患者過多、診療效率降低；一二級醫院患者稀少、資源閑置、盈利困難。甚至，“分級診療”的概念被一部分民眾誤解為“治療水平的高低之分”，這直接造成了基層醫療資源“英雄無用武之地”的尷尬局面。

4. 紙質化操作效率低。面對日益增長的醫療需求，部分醫院仍然保持了傳統的儲存記錄方式和辦公方式。一方面，紙質病歷與排隊掛號的方式降低了診療效率；另一方面，依賴紙筆的業務處理方式也給醫院的采購、管理等工作帶來困難，束縛著醫院的進一步轉型升級。

第二，不同等級和類型的醫院還各自受到不同因素的制約，本文對此歸納如下。

1. 民營醫院：口碑難題。民營醫院具有靈活的管理制度，它們最大的痛點在于當下的口碑不佳。民營醫院缺乏政府支持，它們與生俱來的商業性又使得它無法取得老百姓的足夠信任，因此民營醫院的聲譽積累始終是緩慢和波動起伏的。此外，民營醫療行業的聲譽具有很強的“連坐”性，一家醫院的聲譽難免受到另一家醫院負面新聞的關聯影響。例如，莆田系醫院爆出的丑聞會使得整個民營醫院行業的口碑下滑，造成整個社會對民營醫院的排斥，而公立醫院則不具有這種特征。因此，民營醫院急需全新的成長與競爭環境。

2. 三級醫院：負擔過重。作為我國分級診療制度的頂層，三級醫院最大的難題在于患者量過大，醫院長期超負荷運轉。正如上文所述，分級診療提倡“大病去（三級）醫院”，而現實中人們得了小病往往就選擇去三級醫院就診，這既是對三級醫院高級人才的浪費，也大大增大了醫生的工作量。同時，近年來診療效率與排隊時間又被納入了三級醫院的年末考核指標體系，使得大量三級醫院“有苦難言”，在承擔了大量醫療工作后還要接受“效率較低”的指責，陷入工作效率與媒體輿論的雙重困境。

3. 二級醫院：轉型困難。作為連接一級和三級醫院的中間層，當下二級醫院面臨著“高不成低不就”、業務量與技術能力共同萎縮的困境。近年來，我國每年減少的400-500家公立醫院中，大部分均為二級醫院。首先，隨著大量患者直接涌入三級醫院，二級醫院的患者長期不足。與三甲醫院一床難求的現象相反，我國二甲醫院床位閑置率達到20%（2014年）。盡管二甲醫院主治醫師的業務能力已經能夠解決絕大部分常見的醫療癥狀，而醫生的知識水平結構并不被公民所熟知。由于財政支持較少，二級醫院在薪酬與待遇方面又不如三級醫院，難以留住醫師人才。因此，在患者與醫生兩方面流失的沖擊下，二級醫院盈利困難。其次，二級醫院的功能定位模糊，轉型非常困難。與基層醫院相比，缺乏便民優勢，無法提供類似“家庭醫生簽約”的就近式健康服務；與三級醫院相比，醫療特色不明顯，綜合實力也較弱；和民營醫院相比，又缺乏靈活多變的管理體制。因此，二級醫院容易在公眾主觀感受上形成起相對模糊的定位，在轉型升級的過程中顯得乏力。

4. 一級醫院：資源閑置。位于分級診療最基層的一級醫院最大的痛點在于基層醫療服務能力不足、基層醫療診療人次下降，從而導致醫療資源閑置。例如，近20年來我國社區衛生服務中心的床位數、衛生人員數、衛生技術人員、執業（助理）醫師人數、診療人次數和入院人次數與全國比較的占比均呈下降趨勢，近十年來社區衛生服務中心的病床使用率也在緩慢下降，這一現象實際上由多重因素決定的。

第一，由于基層醫院獲得的政府補貼較少，醫療資源不充足，實力難以與大醫院競爭；第二，較少的患者無法帶來足夠的口碑積累，基層醫院又缺乏政府背書，易引發公眾的信任危機，這反過來又阻礙了一級醫院獲得更多的患者。其次，由于患者較少，基層醫院盈利空間較少，對醫療事故的抗風險能力也較弱。再次，一級醫院的醫生成長空間狹窄，這實際上也是多重路徑的結果。一方面，較少的患者不利于基層醫生聲譽的積累；另一方面，較低的收入和福利待遇問題在一定程度上消磨了醫生的工作熱情，從而影響診治的效果；此外，基層醫院也沒有大醫院那樣足夠的晉升空間，在有效激發醫生的工作積極性方面顯得乏力。

5. 醫院自營平臺。當下，部分醫院已經建立起自己的官網、微信公眾號甚至是小程序，互聯網平臺，但此類自營互聯網平臺存在固有弊端。對大醫院而言，正所謂“術業有專攻”，醫院本身未必有足夠的能力和技術對自營平臺的海量搜索數據量進行分析。考慮到問診信息的時效性，這很容易造成數字醫療資源浪費。對于小醫院而言，它們的自營平臺的確能夠便利患者的咨詢和診療過程，通過在線互動能夠增強患者來自己醫院看病的概率，但卻不能用于吸引更多的潛在患者，即只能“節流”不能“開源”。在沒有解決分級診療患者流分配問題的前提下，小醫院獨自經營的互聯網平臺缺乏和大醫院競爭患者的能力。

綜上所述，我國現行分級診療體制存在著改進空間，大醫院和中小醫院分別有患者分流和引流的實際需要，小醫院亟需與大醫院同軌競爭聲譽的渠道，低級醫院有必要在疾病模塊外尋找新的發展機遇。

三、互聯網醫療如何幫助傳統醫院轉型？

鑒于傳統醫院在分級診療體制下進入瓶頸期，不開設線下實體醫療機構的互聯網醫療平臺又難免成為無本之木，傳統醫院對接互聯網平臺逐漸成為未來醫院的發展方向。針對傳統醫院的上述困境，本文認為：首先，互聯網醫療平臺應從根源著手，利用平臺環境影響機制引導患者合理分流就醫，利用平臺醫師評價機制化解矛盾、激勵醫生；其次，互聯網醫療平臺應改善經營質量，憑借資質證明獲得傳統醫療機構的信任；第三，互聯網醫療平臺通過定向引流為一二級醫院帶來患者。第四，互聯網醫療平臺需要主動與醫院溝通，提供針對性合作方案，最終達成合作。具體合作措施至少可以包括以下三個方面：

1. 促進患者分流。實現患者逐級診療是復雜的社會問題，互聯網平臺可以通過以下三步走的過程發揮優勢。首先，建立宣傳板塊；互聯網平臺應通過科普文章和視頻宣傳國家分級診療制度的意義，在滿足民眾樸素的健康保健愿望的同時改變其“有病就上大醫院”的認知誤區。第二，發揮產消者平臺優勢；依靠互聯網平臺特有的醫生評價體系縮減民眾對不同級醫院的主觀評價差距，使患者愿意去一二級醫院治療。第三，互聯網醫院分診平臺與傳統醫院轉診制度配合，向患者提供的醫院指引，將小病患者從三級醫院下放至一二級醫院，最終緩解患者流分布不均衡的難題，有利于實現分級診療最初目的。

　　2. 共享技術優勢。傳統醫院的醫療技術和互聯網平臺的信息技術的結合能有效降低工作成本。例如，在醫療服務流程層面，互聯網醫療平臺可以打破時間和空間限制，節省排隊掛號、候診就醫時間，可提高傳統醫院診療效率；在醫院信息化建設層面，互聯網平臺可以輔助醫院處理HIS、HLS、PACS、電子病歷、各類醫療健康檔案等醫療信息，及人員信息設備設施信息，并結合云平臺、移動智能終端，獲取患者健康數據和既往病例實現健康監控和病歷共享，并打通院際信息壁壘，解決信息不對稱問題；在傳統醫院的網頁運營層面，互聯網平臺的信息技術可以突破大醫院的信息處理能力瓶頸，免費的平臺宣傳則可以使得小醫院獲得競爭機會。在醫療成本節省層面，互聯網平臺線上購藥和配送的方式還可以節省傳統醫院實體藥店的運營成本。

3. 創造基層醫院發展空間。除了上述疾病板塊的患者分流，一部分特殊醫療服務需求人群也值得關注。互聯網平臺可以基于用戶的大數據分析，通過增加服務健康板塊（如體檢套餐、兒童看病套餐、孕婦套餐和臨終關懷等），將患者定向引流至合作醫院，給傳統醫院帶來收益，為一二級醫院開辟與三級醫院競爭的空間。同時，互聯網平臺可以與傳統醫院合作開發志愿服務和社會工作服務板塊，緩解傳社區醫院或衛生中心臨時性的人手短缺問題，并借助志愿服務組織宣傳傳統醫療機構，為傳統醫院進一步吸引患者流。

4. 建立醫聯體。醫聯體是基層醫療機構與上級定點醫療機構上下聯動的協作團體，是分級診療理想的實現形式。依托互聯網技術，醫聯體成員可以實現快捷轉診、網絡會診、技術交流和資源共享等。在不影響醫院效益、不損失病源的同時，能夠最大限度地使用醫療資源和滿足患者的就診需要，保障分級診療的順利運轉。此外，醫聯體成員之間還可以建立醫生流動機制，通過基層醫生進上級醫院進修和上級醫院醫對口支援下基層的雙向交流互動幫扶基層醫療機構解決實際問題。在上海等地的實踐已經表明，通過互聯網醫院模式下的醫聯體分級診療服務拓展有助于構筑上下聯動的在線診療服務，克服分級診療不連貫性和時間滯后性的難點，使醫聯體的醫療機構協同能力更廣泛互聯，滿足患者基層就診即可享受綜合性醫院的診療服務。因此，互聯網分級診療必將成為近階段一個重要的醫改方向。從根本上說，正是不同等級醫院間的患者分流及與互聯網平臺的優勢共享為醫聯體的建立創造了基礎。

參考文獻

[1] 鄧曉,邱莎莎.“互聯網+”環境下分級診療制度的模式及運行機制探討[J].現代商貿工業,2021,42(08):69-70.

[2] 杜瑤,賈慧萍,陳在余.我國分級診療制度的現狀與對策分析[J].收藏,2018,6.

[3] 鄭英,李力,代濤.我國部分地區分級診療政策實踐的比較分析[J].中國衛生政策研究,2016, 9(4): 1-8.

[4] 《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》國辦發〔2015〕70號.

[5] 陳志仙,高山,陳昭蓉,等.分級診療實施效果評價的理論框架[J].衛生經濟研究,2017,12.

[6] 周明華,何思長,譚紅,&馮瀟.我國分級診療制度建設效果評價.衛生軟科學,35(4),14-17.

[7] 朱敏,李紅艷,魏倩如.分級診療制度在應對突發公共衛生事件時的作用研究[J].中國衛生法制,2021,29(02):7-11+32.

[8] 陳靜瑜.實現分級診療制度內涵,醫療服務均質化是首要問題[N].大眾健康報,2021-03-17(002).

[9] 筑醫臺：百億市場規模電子病歷9級評價標準發布，2019年所有三級醫院要達3級以上

https://mp.sohu.com/profile?xpt=aGJtY2x1YkBzb2h1LmNvbQ==&_f=index_pagemp_1&spm=smpc.content.author.1.1619144428222rLUYyyQ

[10] 陳麗娟,張帆,劉金寶.分級診療制度下社區衛生服務中心醫療服務承載能力研究[J].中國衛生經濟,2021,40(03):46-50.

[11] 張磊,張亞男,孫衍果,隋學強,崔敏.互聯網醫院發展存在的問題與對策研究[J].中醫藥管理雜志,2020,28(16):229-231.

[12] 朱海燕,張琳熠,楊驍俊,石泉,任江波,孫萬駒.互聯網醫院模式下的醫聯體分級診療服務探索及初步實踐[J].中國衛生標準管理,2021,12(05):9-13.

本文作者：余卓朋

本文選自《全球健康醫療動態匯編》第80期，轉載請注明出處

　　《全球健康醫療動態匯編》由暨南大學國際關系學院 / 華僑華人研究院 /21 世紀絲綢之路研究院/海國圖智研究院聯合出版，對全球公共衛生事務和醫療健康政策經濟進行整合，并在每期設置專題，通過撰寫有價值的原創文章和論文編譯對熱點事件進行追蹤。以通過多方面的公共衛生研究，為全球的健康協作治理提供多樣化的思路，并為讀者提供更加客觀、更具時效性的資訊與分析。

來源: 科學藍