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各區（市）醫療保障局、發展和改革局、工業和信息化局、財政局、衛生健康局（中醫藥管理局）、市場監督管理局、地方金融監督管理局：

為深入學習貫徹黨的二十大精神，全面落實《棗莊市深化新舊動能轉換推動綠色低碳高質量發展三年行動計劃(2023-2025年)》、《關于印發棗莊市深化新舊動能轉換推動綠色低碳高質量發展2023年重點工作任務的通知》，建立健全醫療保障制度體系，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理服務全市綠色低碳高質量發展，現提出如下實施意見:
一、推動醫藥產業創新發展

（一）落實集中帶量采購政策。更加注重促進企業創新，不斷完善支持企業創新發展的集采規則體系。持續加強集采報量、供應、采購全流程管理，促進破除“帶金銷售”，引導企業走公平競爭、創新發展之路。不斷擴大集采品種覆蓋范圍，2023年底藥品集采品種500種以上、高值醫用耗材25類以上。

（二）推進集采貨款直接結算。將集采藥品和醫用耗材貨款全覆蓋納入醫保基金與醫藥企業直接結算范圍，審核對賬無誤的費用30天內完成支付，降低企業交易成本。加快推進醫療收費電子票據在直接結算工作中的應用，為企業和醫療機構開展直接結算信息核驗提供便捷服務。

（三）促進新技術新項目應用。建立新技術即時立項機制，對填補重大疾病、罕見病診療手段、診療效果空白的醫療新技術，隨時受理納入新增醫療服務項目立項范圍。優化醫保支持政策，及時將符合條件的新技術、新項目納入醫保支付，支持臨床應用。設立藥學類醫療服務價格項目，并逐步納入醫保支付范圍，進一步推動藥學服務模式轉變為以患者為中心，促進臨床合理用藥。鼓勵三級醫療機構設立多學科診療門診，將多學科診療服務價格項目納入醫保支付范圍。積極支持具有自主知識產權的創新藥品按規定納入國家醫保藥品目錄。

二、推動中醫藥傳承創新發展

（四）支持中藥產業發展。將具有國家或地方標準的中藥飲片、中藥配方顆粒、醫療機構治療性中藥制劑按規定納入醫保支付范圍。組織醫療機構參加中藥飲片、中藥配方顆粒等省際聯盟集采，促進中藥產業高質量發展。

（五）支持中醫技術傳承創新。對療效確切、體現中醫特色優勢的中醫醫療服務項目，按規定及時納入醫保支付范圍，并在價格政策上予以支持，促進中醫技術發展應用。持續推進中醫優勢病種按病種收付費，將經省級衛生健康（中醫藥）主管部門遴選確定的中醫優勢病種按規定及時納入按病種收付費范圍，合理確定收付費標準。

（六）促進中醫醫療機構發展。對于中醫醫療機構牽頭組建的緊密型縣域醫共體，在醫保總額預算上適當傾斜，推動優質中醫藥醫療資源下沉。對治療周期長、風險可控、需持續治療的中醫病種，納入日間中醫醫療服務管理，符合規定的中醫診療費用參照門診慢特病或住院政策支付結算。探索建立中醫醫療服務占比與醫保支付掛鉤的正向激勵機制，引導使用中醫醫療服務技術。

三、推動消費擴容增質

（七）支持商業醫療保險發展。推動擴大定制型商業醫療保險理賠范圍，重點將醫保報銷后個人負擔的高額費用和自費部分納入理賠范圍。探索建立定制型商業醫療保險特藥清單調整機制，鼓勵將更多創新藥納入理賠范圍。優化定制型商業醫療保險健康管理服務項目及其他增值服務，進一步擴大覆蓋面和受益面。

（八）持續實施國談藥“雙通道”管理。及時將國家醫保談判藥品目錄內的藥品納入“雙通道”保障范圍。探索將企業生產的創新藥納入“雙通道”藥店銷售。持續擴大全市“雙通道”藥店覆蓋范圍，2023年9月底前全市定點“雙通道”藥店數量達到20家以上，更好滿足人民群眾用藥需求，激發藥店和醫藥企業發展活力。

（九）加快推進零售藥店納入門診統籌。按照符合條件、應納盡納的原則開通定點零售藥店門診統籌服務，將定點零售藥店提供的普通門診統籌用藥保障服務納入醫保基金支付范圍，讓廣大參保患者享受到“家門口”購藥報銷服務，充分調動零售藥店服務群眾的積極性，激發醫藥市場主體活力。

（十）促進“互聯網+醫療健康”發展。及時將符合條件的互聯網醫院納入醫保定點協議管理，滿足群眾便捷化醫藥服務需求。進一步推動“互聯網+醫療健康”，符合條件的按規定納入醫保或長期護理保險支付。將符合規定的“互聯網+”醫療服務復診診察費和中藥費納入醫保基金支付范圍，執行線上線下一致的報銷政策。支持開展互聯網藥品銷售，加強線上復診、線上續方、處方流轉、醫保支付、藥品配送等全鏈條醫保服務，進一步便捷群眾就醫、購藥、結算。

四、推動營商環境改善創新

（十一）加強“雙招雙引”人才醫保服務。依托山東省“雙招雙引”人才醫療保障服務平臺，通過專屬服務熱線、線上服務專區、線下服務專窗等渠道，為“雙招雙引”人才及其親屬提供醫療保障和健康管理幫辦代辦服務，實現醫保關系轉移接續、醫保個人賬戶資金一次性支取等醫保經辦業務一對一、全流程幫辦代辦和專家線上問診、送藥到家服務等健康管理事項的零跑腿、全天候幫辦代辦，積極營造良好的發展環境。

（十二）優化醫保定點協議管理。精簡醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，完善激勵約束及退出機制，優化醫保定點醫藥機構布局。健全與醫療機構公開平等的談判協商機制、“結佘留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。簡化定點醫藥機構辦事流程，推動醫保定點醫藥機構網簽協議，醫保定點協議簽署逐步從“線下辦”轉為“網上辦”。

（十三）提升醫保經辦服務水平。大力推進新生兒出生、員工錄用、靈活就業、企業職工退休、機關事業單位人員職業生涯全周期等服務場景“一件事一次辦”。推動黃河流域生態保護和高質量發展規劃重點任務落地，加快“互聯網+醫保”綜合服務體系建設，推進城鄉居民參保登記、醫保關系轉移接續等醫保高頻服務事項“全省通辦”、“跨省通辦”，著力推進醫保關系轉移接續、職工在職轉退休醫保待遇、生育保險待遇申領、部分門診慢特病待遇認定等醫保經辦服務事項“免申即享”，提升醫保經辦服務便利化水平。推動醫保服務下沉，實現市、區（市）、鄉、村四級醫保服務全覆蓋，方便群眾就近便捷辦事。

五、推動實施鄉村振興戰略

（十四）鞏固脫貧攻堅成果。落實重特大疾病醫療保險和救助制度，分類做好特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象等參加居民醫保個人繳費的資助和醫療費用救助工作，對符合條件的因病致貧重病患者及時實施救助，強化高額醫療費用支出預警監測，不斷建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保基本醫療有保障，不因罹患大病影響基本生活，堅決守住不發生規模性返貧的底線。

（十五）加強基層醫保支持力度。擴大基層醫療衛生機構聯網覆蓋范圍，提升住院、普通門診、門診慢特病省內和跨省聯網結算成效，跨省住院聯網定點醫療機構實現具有住院功能的醫療機構全覆蓋，跨省普通門診聯網定點醫療機構實現一級及以上醫療機構全覆蓋，跨省門診慢特病聯網定點醫療機構實現區（市）全覆蓋。強化政策落實調研評估，促進《關于提升基層醫療衛生機構醫療保障服務水平的若干措施》（棗醫保發〔2023〕30號）全面落地。

六、推動人口均衡發展

（十六）優化生育支持政策。全面落實參保女職工符合規定的生育醫療費用和生育津貼待遇，確保足額支付。同步做好城鄉居民生育醫療費用待遇保障，落實好新生兒落地參保政策，確保待遇銜接。進一步提高城鎮職工和城鄉居民生育醫療保障水平，居民醫保參保人員生育二孩、三孩住院分娩醫療費用補助提升至1500元、3000元；職工醫保參保人員生育二孩、三孩住院分娩醫療費用醫保政策范圍內報銷比例為80%、90%。綜合考慮基金可承受能力、相關技術規范性等因素，逐步將輔助生殖技術項目按程序納入基金支付范圍。

（十七）穩步擴大長期護理保險制度覆蓋面。積極應對人口老齡化，持續做好職工長期護理保險，加快推進居民長期護理保險試點，2025年長期護理保險制度實現全市職工和居民全覆蓋。健全籌資機制，統一失能等級認定標準，建立質量監控制度，推動長期護理保險健康可持續發展。

七、推動醫藥衛生體制改革

（十八）推進職工基本醫療保險省級統籌。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，積極做好職工基本醫療保險省級統籌工作，落實職工醫保基金全省統籌調劑制度，同步推進職工醫保政策規范統一，逐步向統收統支過渡，并積極推動居民基本醫療保險省級統籌，不斷增強醫療保障制度的均衡性和可及性，有效解決區域間發展不平衡不充分的問題。

（十九）深化醫保支付方式改革。深入推進住院DRG支付方式改革，健全月度結算、年終清算、定期運行監測體系，加強對醫療行為的規范引導。探索開展門診APG和長期住院康復按PDPM付費改革試點，不斷提升醫保基金使用效能。完善醫療機構醫保總額預算管理，合理提高基層醫療衛生機構和中醫醫療機構的總額預算指標，年度新增醫保基金重點向基層醫療衛生機構和以中醫藥診療收入為主的中醫醫療機構傾斜。結合基層醫療衛生機構的診療現狀，逐步將常見病、多發病納入DRG基層病組（種）范圍，推行同城同病同價，助推分級診療，引導優質醫療資源有序下沉。

（二十）加強醫保基金使用常態化監管。綜合運用飛行檢查、專項整治、“雙隨機、一公開”抽查、智能監控、社會監督等多種方式開展醫保基金使用常態化監管。加強跨部門、跨區域協同，綜合施策、分類處置，依法嚴厲打擊欺詐騙保等違法犯罪行為。強化激勵與約束并重，實施定點醫藥機構醫保信用評價制度，激發醫藥機構規范使用醫保基金的內生動力。

（二十一）積極推進縣域醫共體和“中心藥房”建設。協同推進緊密型縣域醫共體建設，一體推進縣域醫共體中心藥房建設，加強對中心藥房統一藥品采購等工作的指導，促進國家基本藥物、集采藥品保障供應和規范合理使用。促進集采藥品進基層，深化基層用藥供應保障，更好滿足群眾看病購藥需求。

八、推動數字化轉型

（二十二）深化醫保信息平臺應用。持續優化完善醫保信息平臺功能，依托省市一體化運維保障體系，提升全市醫保信息平臺保障能力，推動跨區域、跨層級、跨部門事項高效協同辦理，為全市醫保事業高質量發展提供強大支撐保障。

（二十三）發揮醫保數據要素價值。依據全省醫保大數據應用工作指導意見，統籌推進全市醫保大數據應用體系建設，充分發揮醫保數據規模和豐富應用場景優勢，挖掘數據應用價值，深化數據應用賦能，利用醫保大數據分析應用成果，為醫保科學化決策、精細化管理和智能化服務提供數據支撐。

（二十四）提升醫保數字服務水平。持續深化醫保電子憑證應用，2025年全市參保群眾激活率達到98%以上，定點醫藥機構醫保電子憑證全流程應用實現全覆蓋，二級及以上定點醫療機構開通醫保移動支付。加快推進醫保電子處方、醫療收費電子結算憑證應用，積極推廣醫保可信支付工作，打造線上線下相融合的數字醫保便民服務體系。

九、切實加強組織領導

（二十五）完善工作推進機制。醫保部門加強統籌，發展改革、工業和信息化、財政、衛生健康（中醫藥管理）、市場監管、金融監督管理等各有關部門密切配合，協同推進重點任務落地落實。加強調查研究，深入掌握工作開展、任務推進和政策落實情況，定期開展政策實施情況評估，及時研究解決重大問題，不斷優化完善政策措施。

（二十六）營造濃厚社會氛圍。牢牢把握正確輿論導向，及時宣傳報道工作成效、經驗做法和亮點特色，不斷增強宣傳吸引力、感染力和影響力。注重發現和總結典型，及時推廣好經驗、好做法。充分調動各方智慧和力量，用好智力資源，努力形成人人關心、人人參與、人人共享發展的生動局面。