醫療大數據應用、智慧醫院與精細化管理、智慧病歷建設與實踐…… 在4月17日廈門舉行的“2021中國醫院競爭力大會”地市級智慧醫院的建設與思考專場分論壇上，常州市第二人民醫院用近三個小時的時間，就自身智慧醫院的建設思路進行深度剖析，這也回答了公立醫院如何在信息化建設上突破效率醫療瓶頸這一難題。

常州市第二人民醫院，是較早進入傳統醫療變革深水區，并對智慧醫院進行不斷完善頂層設計的公立醫院。該院黨委書記秦錫虎說，在大數據和人工智能時代，醫療被賦予了更多智慧內涵。特別是在國家政策和技術的共同驅動之下，跨空間、跨部門的醫療數據融合應用雛形初現，智慧醫療體系正在形成。但醫療健康數據標準不統一、數據質量等痛點尤在，必須要解決好一個又一個的信息孤島，用實際行動來書寫新時代答卷。

　　智慧病歷建設三年成勢

在數據標準的自主探索上，常州二院已走在全國前列。因為意識到電子病歷系統未來將成為醫院信息化建設的基石，常州二院從2018年開始探索開發自己的智慧病歷系統。

作為一家綜合性三甲醫院，常州二院一年要產生約240萬份門診病歷，約10萬份住院病歷。電子病歷完全結構化，難度非常大。國內大部分信息化做得好的醫院，仍然使用爬蟲（Python）方式，就是對各種非格式化的病歷文本進行信息和知識提取，并在電子病歷模板中進行填充。但是生產出來的電子病歷不標準、不全面也不規范。

常州二院專門成立電子病歷辦公室，醫院的業務科室深度參與，編寫標準化的醫療術語字典庫，然后和軟件公司合作，搭建開發在書寫時就完全結構化的智慧病歷系統。醫生通過編制、調取標準化醫療術語書寫病歷，并在病歷書寫過程中，直接調取醫囑、處方、檢查、檢驗等數據。

2018年4月，常州二院智慧病歷正式立項，1.0版本于2018年9月上線。2019年8月12日，初具人工智能的智慧病歷2.0版在陽湖院區三個病區上線，2019年9月22日，順利通過省級專家組認證。2019年9月25日，智慧病歷在“健康醫療大數據生態建設發展會議暨國家健康醫療大數據（東部）中心成果發布會”上發布。同年，“智慧病歷”項目獲得中國衛生信息與健康大數據學會頒發的“智慧健康醫療創新成果獎”。2020年4月，智慧病歷2.0版在全院82個病區全部上線。

“剛推行時，阻力很大。讓醫生改變原有的病歷書寫習慣，不是一件容易的事情。”常州二院院長湯黎明說，醫生用久了，開發出更多的模板，最熟練的醫生，能在15分鐘完成一份大病歷的書寫。

常州二院智慧病歷的獨特之處在于全新的病歷書寫方式和基于AI的輔助診斷系統。其一，突破性地實現了全結構化的數據錄入方式，通過新建專科病種病歷模板，調用標準的字典庫內容，引用本次及既往病程內容，除了解決數據自動帶入的問題之外，還利用人工智能提高其他病歷內容的錄入效率，最大程度上實現客觀病史數據的自動采集，極大縮短了病歷書寫時間；其二，通過AI技術，建立基于病種的疾病診斷模型，通過對病人既往史、現病史及各種數據，智能推薦出可能疾病及治療方案，輔助醫生進行診斷，讓年輕的醫生快速成長，有經驗的醫生提高效率，疲憊的醫生減少差錯。

截至2021年4月14日，常州二院已完成病歷書寫123885份，新建專病模板14258個、創建字典值84300個，形成標準化醫療術語119930條。

“以技術手段化解醫療痛點，是智慧醫療的終極目標。”湯黎明說，智慧病歷系統可以引導醫生按照規范的路徑去完成病史采集，規范診療行為，電子病歷領域的變革深層次意義關乎的是醫院管理。

智慧生態圈建設任重道遠

我國電子病歷的發展可以參比手機的變遷史，如果電子病歷在應用中還是使用被數據化的錄入方式，那終將還是處于模擬機的時代，想在模擬機的基礎上實現智能機的功能就是天方夜譚。而智慧病歷的出現正如數字機的應用，只有看到、摸到它切實可行的優點擁抱接受它，才能有機會向智能機進軍。湯黎明這樣比喻。

智慧病歷采用全網絡架構，在電腦、筆記本、PAD、手機上均可以進行病歷規范錄入與查詢，無時間、空間限制。通過系統內嵌的診療指南、診治標準、藥品使用規范，以及系統自帶的病歷質量自動提醒與報錯功能，在病歷書寫階段最大程度保障醫療安全。系統還能便捷地對海量數據進行批量提取，建立標準化臨床數據中心，得出針對本區域、本醫療機構真正有意義的結論。

同時，以智慧病歷為核心的智慧生態圈正不斷延伸。以智慧門診框架下發熱門診的就診流程為例，經9個步驟就可完成門診數據全字段采集。2020年9月，在江蘇省結構化門（急）診電子病歷升級改造試點工作啟動會上，江蘇衛健委要求“以常州二院智慧門診為范例，全省72家哨點醫院使用標準化門診電子病歷數據。”同年9月27日開始在發熱門診等4個科室上線使用，智慧門急診病歷在傳染病監測預警等方面不斷完善，發揮其在新冠疫情常態化防控方面的積極作用。

在打通大型三甲綜合性醫院與基層醫療機構信息壁壘、構建健康數據平臺方面，高度人工智能化的智慧病歷系統還能發揮“醫學導師”作用，對基層醫生進行全面、系統培訓并規范其診療行為，有效解決分級診療中人才缺乏等難點問題。

常州二院的創新發展也引起了行業的高度關注。2020年4月，常州二院與江蘇省人民醫院胰腺中心苗毅教授團隊合作，進行胰腺病種結構化病歷開發，并開始探索基于全結構化電子病歷的醫療術語標準化研究工作；2020年6月，常州二院與江蘇省衛生統計信息中心合作，在南京江北新區國家健康醫療大數據中心搭建智慧病歷云服務器，為將來全省醫聯體或醫療聯盟數據對接打好基礎……

“醫學是經驗科學，而經驗來自于病歷，只有全結構化的電子病歷才能為臨床應用和科學研究提供真實、有效的數據。要勇于探索更方便醫生和患者的智慧醫療新模式。”江蘇省衛生健康委員會副主任蘭青認為，常州二院打造了覆蓋住院、門診的全結構化的智慧電子病歷，在全國開創先河，起到了示范作用。

國家衛生健康委規劃發展與信息化司司長毛群安充分肯定常州二院圍繞全結構化電子病歷（智慧病歷）建立起“三位一體”的智慧醫院體系。毛群安表示，國家衛生健康委積極貫徹落實健康中國、數字中國戰略部署，努力推動全民健康信息化工作的開展，尤其在新冠疫情防控時期，信息技術發揮了積極的支撐作用。地級市醫院信息化建設，是推進醫院高質量發展的關鍵。他希望行業要不斷總結包括常州二院在內的各地好做法，讓互聯網技術更好地造福百姓，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

“地市級的大型綜合醫院具備更開闊的管理創新空間與優勢。”秦錫虎說，智慧的構建離不開頂層設計，常州二院將進行更完善的頂層設計，最終讓高風險和高情感的醫療機構，通過信息化的互聯互通，讓患者感到便利，讓醫務人員能提供更為優質高效的醫療服務，讓醫院管理者能進行更精細的醫療質量安全以及人力資源等管理，最終真正實現“惠醫”“惠患”“惠民”。

來源：?新華網