2016年9月，由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院牽頭的上海中部兒科醫療聯合體正式成立。作為全市5大兒聯體中唯一一家“非兒科特色”的牽頭單位，瑞金醫院的兒科長期為老上海人津津樂道，卻也在上世紀末面臨過一次衰落。如今，建科逾80年的瑞金兒科重現輝煌，為三級綜合性醫院在兒科分級診療中該發揮怎樣的引領作用，提供了范例。

重視不夠致老牌兒科衰落

上世紀30年代，著名內科學家鄺安堃在廣慈醫院（瑞金醫院前身）成立兒科。1952年，兒科泰斗高鏡朗放棄私人開設的福幼醫院，前往醫院出任兒科主任，瑞金兒科自此名聲大噪。如今的兒科主任許春娣回憶起自己剛進科室時的情況，“1984年，我晚上看兒科急診，從深夜11時到早上7時有100多個病人。當時，我們這些小醫生都對兒科有獨立的門急診、化驗室、藥房、掛號間感到很自豪。”

瑞金醫院地處申城繁華市中心，然而上世紀90年代開始，周邊居民大幅外遷，同時幾家兒科專科醫院興起，產生了較強的就診虹吸效應。數據顯示，1990年，瑞金兒科門急診數量分別為183848與33529人次，此后逐年下跌，2003年，全年門急診數量僅33501與14093人次。

業內專家指出，事實上，造成市中心三級綜合性醫院兒科衰落的原因并非只有人口導出、計劃生育政策等客觀因素，兒科床位縮減、診療任務萎縮、學科特色逐步衰落、學科發展受限及兒科人才流失都帶來了不同程度的影響。“在上世紀末還未深化醫改時，不少醫院考慮到成本問題，的確對兒科不夠重視。”瑞金醫院副院長陳爾真坦言，“近年來，隨著社會對兒科需求的不斷增加，我們清楚地意識到，必須從軟硬件各方面規范化建設兒科、提高診療能力，并借助兒科醫聯體這一平臺進行升級。”那么，瑞金具體是如何做的呢？

三級醫院聚焦疑難病罕見病

“綜合性醫院的兒科應該依托其成人優勢學科的發展。”許春娣介紹，瑞金大內科力量一直較強，因此兒科在與成人內分泌科、呼吸科、消化科、血液科等優勢學科的交流中，快速發展起一批適用于患兒的診療技術。如1991年，瑞金兒科首次應用兒童專用胃腸鏡為患兒進行國內首例內窺鏡檢查，從此改變了既往兒童與成人胃腸鏡共享的情況。

不同于兒科專科醫院每日海量的常見病、多發病診療，三級醫院將目光轉向疑難病、罕見病領域。12歲的女孩琳琳由于長期腹脹便秘，一直需要靠開塞露解便。初步檢查發現，除此之外，琳琳有特殊面容，第二性征發育遲緩，甲狀腺有多個質地較硬的結節，并有胸腔占位性病變。進一步檢查后，科室懷疑患兒甲狀腺有一惡性腫瘤。為此，兒科聯合甲狀腺血管外科、成人內分泌科、胸外科等多學科會診，考慮其為多發性內分泌腺瘤綜合征（MEN）2型。通過胸外科和甲狀腺外科聯合手術，術后病理診斷患兒確為甲狀腺髓樣癌，基因診斷為RET基因突變，不僅為患兒長期的表象病癥找到了解決方式，也為其病因真正追根溯源。據悉，如今在瑞金兒科日常診療中，不乏慢性腹瀉、慢性胰腺炎、小兒糖尿病、難治性出凝血疾病等疑難雜癥。

據統計，2016年全年，瑞金兒科門急診數達95512人次，住院患兒共1830人次，其中超過20%為針對疑難病癥的診療。

人才培養應制定系列激勵措施

“大手牽小手”模式并非瑞金醫院一家獨有，如仁濟醫院長期以成人風濕科見長，因此在小兒風濕疾病診療領域也獨具特色。那么，院內發展好了，三級綜合性醫院的領頭羊作用又該如何顯現呢？

上海中部兒聯體成立后，瑞金兒科借助這一平臺，將醫院成人科優勢與兒科特色輻射至區域內。除了面向百姓的常規義診宣教外，科室將重點放在對一二級醫院兒科、兒保醫生的能力培訓上。“小兒呼吸道疾病多發，那么慢性哮喘如何管理？發育遲緩的小兒應該如何正確引導早診早治？在為基層醫院醫生提升常見兒科疾病診療能力的基礎上，加強其對疑難雜癥的鑒別能力，也是三級綜合性醫院兒科應該擔起的責任。”許春娣說。

兒科領域未來將呈現越來越明顯的分級診療趨勢，“綜合性醫院的兒科就診人數不可能恢復到最輝煌時期，質量才是我們發展的關鍵。”陳爾真告訴記者，“一二級醫院應承擔大部分常見病診療，三級醫院承擔兒科科研教學及臨床疑難病診療，遇到更為罕見的病癥，國家兒童醫學中心等兒科專科機構也可共同攜手解決。另外，做好各上下級醫院的雙向轉診，優化診療效率，才能從根本上減少或避免兒科就診爆棚現象發生。”

不過，業內人士也坦言，兒科人才培養需要周期，目前尚無法完全滿足兒科患者在滬就診需求，“黃浦區基層醫院的兒科專業醫生僅一二十名，三級綜合性醫院如何帶動、培養好這批珍貴的兒科人才，也是需要進一步思考的問題。”陳爾真建議，在兒科人才培養上應制定一系列激勵措施，如交流學習機會、績效考核等傾斜方案，長效保證可持續發展。