楊杰，男，醫學博士，主任醫師。現任山東大學齊魯醫院醫務處處長，兼中華醫學會急診分會兒科學組委員、山東省醫師協會常務理事等職務，援疆3年，因表現突出，獲得新疆維吾爾自治區優秀援疆干部、新疆維吾爾自治區創先爭優優秀共產黨員等系列榮譽。在小兒危重癥醫學領域有著豐富經驗和深厚造詣，率先發起成立山東省兒科學會急救學組，并擔任首任學組組長，帶領全省小兒危重癥急救專業達到國內先進水平。主編《小兒心臟病學理論與實踐》，入選小兒心血管疾病研究生輔導教材，參編人民衛生出版社全國統編教材兩部。科研課題《醫療聯合體的構建及其效果評價體系》獲2015年度山東省深化醫藥衛生體制改革優秀調研成果二等獎。今天起，經哈里教授授權，《醫節課》將陸續發布他關于醫改的一些研究與看法，其觀點僅代表作者本人。

先錄一段大家耳熟能詳的話：分級診療的定義是指按照疾病的輕重、急緩及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，發揮各自優勢，實現從全科到專業化的醫療過程。其目的是實現對不同人群、不同疾病、不同醫療機構的分級管理，有序就醫，實現“健康進家庭，小病在社區，大病在醫院，康復回基層”。不同層級的醫療機構各自發揮特長，比如基層社區醫院主要負責居民健康和慢病管理、三級乙等醫院或二級甲等醫院主要負責常見病的治療、專科醫院主要提供專業性疾病的治療、三級甲等醫院主要針對復雜的疾病、危重疾病與緊急治療。

要達到上述目標，我們存在著基層醫生量和質的缺陷。

目前我國全科醫生占6%，國際平均水平30%～60%。我國全科醫生實際只有17萬人左右，而按照《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，到2020年要基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格的全科醫生，屆時將需要30萬~40萬名全科醫生。在這6%的全科醫生中，具有醫學本科學歷并經過嚴格全科訓練的全科醫生少之又少，大多也是“老弱病殘”-即將退休的、轉崗而來的、低學歷短期培訓上崗的，諸如此類，七拼八湊，弄了這么一支不倫不類的隊伍，卻依然湊不夠數，是為“量”的不足。

分級診療的核心是醫療“同質化”，即在醫療行為過程中的技術誤差發生率等核心指標方面，上下級醫院達到同等的或者相近的水平。現在為什么老百姓患病以后不到社區醫院或診所就診？因為水平差，沒有好醫生，害怕誤診或延誤病情。要達到分級診療的目的，首先要“強化基層”，這需要大量的基礎性工作支撐。英國在建立健全英國醫療體系過程中，十分重視基礎醫療工作，它是整個英國醫療服務體系中第一級臺階，承擔“守門人”的角色。英國社區診所遍布全國各地，社區診所涵蓋所有國民，在社區診所各種醫療診治儀器、檢查器材、康復器材等一應俱全，計算機醫療綜合服務網絡全國聯網，社區診所制定有完備的各種預防、治療、搶救、突發疫情等應急方案。為此，英國不惜花費重金，加強在社區醫院的投入，夯實這一作為整個服務體系的根基。在具備硬件設施的同時，英國更具完備嚴格的教育培訓制度：5（本科）+3（培訓）。約有半數的畢業生選擇全科醫學的畢業培訓，以全科醫生作為終生職業。畢業后全科醫學培訓為期3年，培訓項目通常包括兩年的大醫院實習培訓，一年的全科醫生診所實習培訓。按照這一標準要求，從現在開始著手，培養合格的全科醫生，大約要到10余年之后，才會有合格的全科醫生陸續上崗。目前在全國范圍內，全科醫生的培養尚在起步階段，可謂任重道遠。

但更大的問題是，培養的全科醫生能不能在基層留住。英國的做法值得借鑒：高薪留住人才！英國給予全科醫生團隊以高收入，倫敦人均年收入為3萬英鎊，而全科醫生人均年收入約10萬英鎊，比英國一些大醫院的專科醫生還要略高。

綜上所述，無論從硬件還是配套政策，政府都需要做大量的投入，才能達到強化和穩固基層醫療的要求。況且還有一系列政策上的束縛，限制了分級診療中的雙向轉診途徑的暢通。

分級診療是一個常識性問題，有時候很多事情真的不需要去討論，按照常識去做就好。把常識重新確立為一個目標，本身就值得我們反省和思考。