一年一度的全國兩會正在召開。作為“十三五”規劃的開局之年，醫改話題在今年的全國兩會輿論場里多了幾分厚重。期間，國家衛計委主任李斌提倡“團隊醫療”，馬化騰代表和郭廣昌委員關于“運用互聯網技術推進分級診療”的建議和關于“烏鎮互聯網醫院”的提案，讓互聯網醫療話題引發廣泛關注。
3月8日晚，全國政協委員、北大國際醫院院長陳仲強，全國政協委員、國家中醫藥管理局對臺港澳中醫藥交流合作中心主任楊金生，社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬與微醫集團董事長兼CEO廖杰遠做客人民政協網《委員會客廳》兩會訪談節目，就“‘互聯網+’助力分級診療構建”進行了熱烈討論。
綜合因素導致分級診療建立難
問：分級診療是今年全國兩會醫藥領域的一個熱詞。政府工作報告中提到，今年要在70%左右的地市開展分級診療試點，“十三五”規劃草案也提出，未來5年要全面建立分級診療制度。朱恒鵬主任能否介紹一下，我國分級診療的現狀、存在的問題？
朱恒鵬：早在2009年的新醫改方案中就提到了“分級診療”這個詞，近兩年開始熱起來，目前做得不太好，所以大家的議論比較多。
分級診療，簡單講就是不同的醫療機構之間各有分工，一般的小病、常見病、多發病在社區或鄉鎮衛生院、村衛生室看，二級醫院承擔一些住院和一般的重病業務，疑難雜癥、危急重癥由三甲醫院來治療。但是2009年以后，出現了一個明顯傾向，越來越多的患者都涌向了三級醫院，尤其是北京、上海等大城市的三甲醫院。現在三甲醫院住院人次占全市住院人次的比例，由過去的50%左右漲到了70%，有些沿海城市三級醫院的住院人次甚至占到了85%。門診也存在這種趨勢，比如像北京超過64%的門急診流向了醫院，其中50%左右去了三級醫院，社區醫院的門診人次不到40%。習近平總書記在江蘇鎮江考察時指出，一些大醫院始終處于“戰時狀態”，確實如此。
現在有一個通行的說法，就是三甲醫院“通吃”———患者、醫療費用、醫保資金，當然還有優秀醫生，這是對現在分級診療不盡如人意的一個比較通俗的描述。
問：陳委員一直擔任北京三甲醫院的院長，對分級診療存在的問題和三甲醫院人滿為患的情況感受深刻，談談您的看法。
陳仲強：說到分級診療，過去我們國家是有的，原來叫“三聯單制度”，后來隨著醫改的推進，這種制度放開了，患者可以選醫院，再加上全國醫療資源分布不均、水平差距比較大，導致更多的患者流向了大醫院。
國外分級診療制度由來已久，除了建立較早、有歷史傳承以外，很重要的是有制度上的保障。患者一定要有家庭醫生的轉診單，才能到上級醫院或者專科醫院治療，否則不能報銷。這種制度約束使居民形成了一個首診在社區、大病轉大醫院的就醫習慣。如果患者直接到大醫院就診，就要自己掏錢，花費是很昂貴的。
我們國家讓患者自己選擇醫院，選擇醫生，甚至可以點名手術，本來想讓大家享受更好的服務，卻出現了“看病難”。這些年雖然大醫院加強了管理、改善了服務流程，但是問題依然沒有解決。再加上公立醫院發展很快，和社區醫院之間的差距進一步拉大，驅動患者更多地涌向大醫院，大醫院看病難就不奇怪了。自2007年我就一直在呼吁建立分級診療、雙向轉診的體系，后來政府也提出了明確的方案，但是實施的不太好。
問：有人說，發達國家在市場化的體制下，看病是最有計劃的。我國曾經實施過計劃經濟體制，但在看病方面，現在卻是最自由的。楊委員怎么看待這種情況？
楊金生：這里有一個醫保制度的問題。2007年我在原衛生部討論醫改方案時就說過，基本醫療保障體系是解決看病貴問題的，誰出錢誰就應該制定看病流程。
現在，醫保由人社部管，可分級診療、雙向轉診制度由國家衛計委制定，買單的和管理的不是一家，問題就來了。到了大醫院主任醫生和主治醫生的治療費、手術費是一樣的，在報銷上也體現不出來差異，患者為什么不看主任醫生，卻看主治醫生？
老百姓都有這樣一個心理，再小的病也是大事。而且基層醫療網底破了，老百姓對基層醫生的水平不信任，所以有病就到大醫院。
當然，這和大環境也有關系，人們的收入提高了，對健康更重視了；客觀上交通的改善和信息的發達，人們到城里看病也更方便了。
跨越時空“互聯網+”讓患者精準“牽手”
問：去年12月7日，全國首家互聯網醫院——烏鎮互聯網醫院正式開業，并成為了醫療供給側改革的一個典型。請問廖總：互聯網醫院能做哪些事情？有何優勢？醫院目前的運行情況如何？
廖杰遠：剛才陳仲強院長介紹，分級診療我們已經探索了近10年，但依然沒有解決好。我們希望能通過互聯網醫院有所突破。互聯網醫院本質上能做三件事：第一件事，就是幫助修復破損的基層醫療網。基層醫生需要提升服務水平，但是能夠批量、持續培養基層醫生的不僅僅是醫學院，經驗豐富的專家還可以組成協作團隊，通過互聯網把他的臨床經驗、手術的錄像等，傳遞到整個團隊，甚至是基層醫生。患者可以通過互聯網跨區域掛某個醫院某個專家團隊的號。
第二件事就是精準預約。到醫院看病不是醫生越大牌越好，而是自己的病找到合適的醫生看，這就是精準預約。通過互聯網平臺，可以做到這一點，節省大量的人力、物力和時間成本，保證疾病得到及時而有效的治療。
第三件事是復診。看病首診還是要和醫生面對面，首診經過檢查、檢驗確診了，醫患已經建立關系，病歷也有了，復診就可以通過互聯網。美國有2/3的患者復診通過線上完成。互聯網醫院就是一個復診的平臺。我國醫療衛生機構一年的門急診量在76億人次左右，復診不下40億人次，有很大一部分復診可以在線完成，可以幫老百姓減輕很多負擔。
從去年12月7日烏鎮互聯網醫院開診，到現在3個多月時間，一天的接診量已超過1萬，相當于一家三甲醫院的接診量。這種跨越時空的服務讓很多老百姓感到方便、快捷，也為分級診療體系建立帶來了希望。
問：“十三五”規劃綱要草案中提到，提升健康信息服務和大數據應用能力，發展遠程醫療和智慧醫療。國家衛計委主任李斌也表示，要大力推進“互聯網+”醫療發展。朱主任認為“互聯網+”醫療的發展前景如何？
朱恒鵬：國家重視“互聯網+”醫療和分級診療體系建立不順暢有關系。
我們總說到全科醫生，其實各個國家的醫生開始都是全科醫生，我們過去的中醫、村醫也是全科醫生。后來由于分科越來越細，從全科醫生基礎上產生了專科醫生，這是一個自然演變的過程。其他國家演變得很好。新中國成立后，我們逐漸把醫生納入公職人員序列，現在是事業編制身份。在這個過程中，我們等于把醫生一個自然的演變過程給打斷了。過去經濟條件差的時候，人的出行距離受約束，支付能力有限，當時只能先在村衛生室或單位的衛生所看病，看不好才到大醫院。后來，隨著經濟條件的改善，醫療機構之間的水平差距拉大了，再讓老百姓在基層首診，然后雙向轉診就很難了。
所以，要建立分級診療體系，基層必須要有患者認可的醫生，從而達到“強基層”的目的。通過醫改，我們在逐步提高基層醫生的水平。但這個過程比較緩慢，或者說“遠水不解近渴”，這個時候，互聯網醫療就可以發揮很大作用。
其實，大醫院門診當中有百分之六七十并不需要到大醫院來看，有一部分人通過互聯網問診或者咨詢就可以解決一些問題，這樣就可以減少一部分盲目到三甲醫院看病的患者。
還有到三甲醫院復診的人次超過60%，通過互聯網又可以截留相當一部分，不僅僅是幫老百姓節省了成本，也幫醫生節省了大量的成本，讓他們有更多時間為需要他們的患者服務。
所以，“互聯網+”醫療的發展是符合老百姓利益的，也是有利于醫療行業發展的，其前景是光明的。
團隊服務讓患者分級接受診療
問：陳仲強委員是國內知名的骨科專家，分布在全國各地的患者如何通過互聯網精確地找到他？
廖杰遠：兩個步驟：第一個步驟，陳院長可以通過互聯網去輔導一大批的骨科醫生，把看片的經驗、接診的經驗傳授給他們。我們會幫陳院長在互聯網上建立他的專家團隊，這個團隊的醫生成員可以是幾個或幾十個。在這里面會有一個團隊助理，相當于陳院長的助手、做分診。患者把自己的主訴或者檢查報告由手機傳上來，我們會推送給團隊助理，他會根據自己的經驗給患者匹配團隊專家中的一個成員。如果這個患者的病情復雜，就近的骨科醫生解決不了，團隊內部會協同會診，或者轉給陳院長。這就是網上分級診療，可以是院內的，也可以是跨醫院或者跨區域的。
問：專家團隊對于建立分級診療有很大幫助，目前北京等地方都在推廣，陳委員對專家團隊怎么看呢？
陳仲強：國外早就有了專家團隊，相當于一個shoppingmall，也就是一個平臺，很多醫院有一個區域的簽約，簽約以后由這個專家來組織協調所有醫院這方面的醫生。但有一個約定，所有的崗位由這個專家來定，醫生只能由這個專家招聘，統一為患者提供服務。國外的專家團隊制度約束比較嚴格。
我們需要發展專家團隊，這對分級診療的實現有很大幫助。但是，我們的專家團隊建設剛起步，還需不斷完善，比如醫生之間的溝通，線上線下的聯系等等。
隨著互聯網技術的推廣，很多人特別是80后、90后、00后對互聯網的高度依賴，相信“互聯網+”醫療會比較快的得到認同。
“互聯網+”醫療騰飛需消除信息孤島
問：楊委員還是致公黨中央醫藥衛生委員會的副主委，聽說您參加了致公黨中央對“互聯網+”醫療的專題調研，請問：您認為目前“互聯網+”醫療這個行業存在哪些問題？如何解決？
楊金生：“互聯網+”醫療是一個新名詞，有人總認為它不靠譜。但現實中不是這樣的，培訓醫生、做遠程會診、復診的指導，互聯網可以發揮很大作用。
但是“互聯網+”醫療的前提是要互通、互聯，所以，數據要共享，數據不共享實際上是空想，這是一個核心問題。
我2002年在加拿大參觀了解到，加拿大的醫保部門是管醫生不管機構，這個醫生給哪個患者看病，把這個患者的賬號一輸進去，他在哪個醫院做過診斷、得了什么病、用了什么藥、藥吃沒吃完，一清二楚。而我國的醫療衛生領域存在很多信息孤島。我們在調研中就發現，醫保部門和醫院之間的數據是共享的，可醫院之間的數據沒有共享。醫院和社區衛生服務中心的數據也沒有共享，更不用說體檢信息和慢病管理等信息共享了。
國家應該盡快通過部門協調和資源整合促進健康信息共享。烏鎮互聯網醫院是一個典型，希望能夠在人口健康信息、診療數據庫、醫保信息庫等健康信息共享方面做一些探索。
朱恒鵬：楊委員說得對。消除信息孤島，對咱們國家的大數據戰略也很關鍵。很多領域都存在這個問題，完全共享，還需要時間。
問：楊委員說的信息孤島現象，廖總在互聯網醫院的運行當中，肯定很有感觸。如何破除信息孤島，讓患者享受到滿意的服務？
廖杰遠：楊委員講的我體會太深了，如何解決，三個字：通、轉、帶。先說“通”的問題：我們知道過去醫院都是信息孤島，跟其他醫院沒什么聯系。這5年來，我們聯系了1900多家醫院，部署了1700多套前置服務器，隨著政策的推動和醫院發展的需要，現在很多醫院一些可以共享的、可開放的基礎數據或服務，已經和互聯網實現了對接。比如在醫院診療這方面，我們可以了解專家團隊里的醫生的掛號情況，讓老百姓不用到醫院去排隊。在電子病歷共享方面，在做復診的時候，少部分醫院的電子病歷已經共享了，包括好幾個省的影像共享中心是我們在運營支持。當然，各醫院電子病歷完全共享，還需要一個長期的過程。不過沒關系，我們發現病人的積極性非常高，為了讓專家了解病情，把主述和過去的檢查報告都拍了上傳，我們叫間接共享，先過渡吧。
再來說“轉”。在專家團隊中，這個團隊助理很重要，他本人具備一定的醫療水平，以保證轉診和分診的權威。他會根據判斷，建議患者先去看哪位醫生。絕大部分患者對于團隊助理推薦的那個醫生是接受的，現在實際接受率超過了87%。
第三個是“帶”。全國這么多骨科醫生都到陳院長那學習是不現實的，陳院長可以通過互聯網帶100人、1000人。現在我們的專家團隊大的已經帶了六七百學生了，每到一個地方跟開粉絲會一樣，說明這種方式很受歡迎。
出臺標準細則讓“互聯網+”醫療健康發展
問：對于“互聯網+”醫療，人們還擔心信息安全的問題？各位委員、專家對這個問題有何建議？
楊金生：這就涉及“互聯網+”醫療的標準問題了。如何收費、如何認證、如何管理，這都是要解決的問題。第二個就是人們關注的信息安全問題，也就是患者的醫療檔案如何保管。
陳仲強：醫院內組建專家團隊沒問題，如果是醫院之間或者區域之間怎么辦？還有專家團隊內的醫生服務的質量如何考評？這也需要標準。
先行先試吧，積累一些經驗，供決策部門參考，然后在國家衛計委等部委的指導下，由領頭企業牽頭做出個標準來，逐步推廣。
廖杰遠：委員專家們關心的問題也是我們關注的問題。本質上我們是互聯網平臺，為什么又叫互聯網醫院呢？因為整個醫療管理是按照醫院設計的，而且取得了醫院的資質，所有線下醫院需要承擔的責任等，互聯網醫院全要承擔。
對于楊委員說的信息安全問題，我們是配套設計的。除了加強技術保障，我們找了一個討巧的方式，邀請公安部門的網監人員在醫院設了部室，跟我們一起共同監管這個數據平臺，所有的攻擊是直接要被反查的。我們會動用我們能動用的力量保障患者信息安全。當然，這是一個逐步積累和探索的過程。
問：說到“互聯網+”醫療標準問題，主管部門，比如國家衛計委有沒有這方面的考慮？
廖杰遠：現在國家衛計委相關部門已經在牽頭制定互聯網醫院的相關規范。實際上，去年9月國務院發布的關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見中，就有關于互聯網醫院標準的一些表述，只是沒有細則。細則需要在實踐過程中加以總結。我們也很榮幸地成為主要受委托起草的單位，第一稿已經提交相關部門，相關部門正在組織專家做論證，估計這個標準規范在第二季度會出來。
楊金生：推動“互聯網＋”是國家戰略，也是未來發展趨勢。我相信，再過10年，可能老百姓有個小毛病都會在網上問醫生，那將是“家常便飯”。現在主要開展的是網上復診、會診業務，將來可能還會做健康管理。而且，互聯網醫院還有一個好處，幫患者養成一個看病預約的習慣。
廖杰遠：我們也相信，互聯網醫院一定會走下去，而且會越走越好。其實互聯網醫院做的就是健康管理，體現的是真正的責任醫療制。建立分級診療是一個近期目標，長遠來看，是為了提升國民健康體質，助力實現“健康中國”國家戰略。
（來源：人民政協網）
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