“如何依托于互聯網技術,實現智慧醫保監控?通過互聯網醫療,怎樣使醫療資源得到更好利用,使醫療服務更加流暢,使百姓就醫更加便捷?在此過程中,又如何保障醫療質量和患者安全……”

日前,在首都互聯網醫院與智慧醫保監控高峰研討會上,面對一眾互聯網醫療行業專家,北京醫學會會長封國生問道。在他看來,如何解答這些問題,對于互聯網醫療、乃至我國醫療衛生事業的發展至關重要。

近年來,互聯網醫療行業快速發展并成為醫改的重要推力。在新冠肺炎全球大流行的背景下,互聯網醫療加快走向前臺——截至目前,粗略統計有7000+二級以上的醫院開展了互聯網診療服務,1000+互聯網醫院在線上運行——互聯網醫療發展,對醫藥衛生體制改革及廣大居民健康水平的提升愈發關鍵。

技術工具創新是醫改加速器

從2009年新醫改啟動,我國醫藥衛生體制改革逐步涉入深水區,巨大的體制機制藩籬亟需突破。隨著互聯網醫療的發展,帶來了意外的“破壁”效應。

研討會上,國家醫保研究院副院長應亞珍就談到,醫改要推進,目標要實現,一方面需要在體制機制層面上進行改革,另一方面還需要創新各種服務工具、管理工具。“技術工具的創新是改革的加速器。”應亞珍表示,“一個理順了的體制機制能夠給工具創新提供更好的空間,工具創新也能助推體制機制的改革,甚至在體制機制改革遇到障礙、困難時,工具的創新可能打破一些體制機制的壁壘。”

2015年,中國第一家互聯網醫院在烏鎮誕生,打通了多個服務閉環,為用戶提供包括線上預約、復診、電子處方、配藥、在線支付等服務。自此,互聯網+醫療健康的優勢效益逐步凸顯,掀起了互聯網醫院建設熱潮。

對于如何推進互聯網醫院的建設,山東省立三院智慧醫療部主任朱興國頗有心得。他認為,具備開放、合作、創新、共享的互聯網思維十分重要。實際上,山東省立三院就通過與微醫以及高校、保險公司等多方合作,推進互聯網醫院建設,取得很好的成效。“大家共同推進,形成一個互聯網醫院發展的良好氛圍,促進互聯網醫療的發展。”

朱興國主任提到,“互聯網+醫療”能夠成為傳統醫療很好的補充、擴展,可以通過互聯網醫院來擴大醫院影響力,助力醫院發展,讓患者、醫生、醫院、政府都有更多獲得感。據了解,目前,山東省立三院專兼職互聯網醫護團隊超過600人,提供在線咨詢/問診服務超過39萬人次。

廣安門中醫院是北京市第一家獲得互聯網診療資質的中醫醫院,其信息管理中心主任張紅認為,“因為疫情的催化及互聯網醫療政策的發布,如今醫療核心資源才真正和互聯網技術融合,否則很難真正滿足患者的網絡問診、網絡購藥等各類需求。”

“互聯網醫院不是僅把醫療行為放到線上。”微醫集團首席架構官李永正談到,互聯網醫院的價值除了“便捷”,更可貴的是它把有效的、寶貴的醫療資源充分釋放出來,同時其服務范疇也有很大的延伸,既包括傳統意義上的“看病”,還有“管病”、“管健康”。“把服務范疇和整個醫療行業、健康行業有效打通和融合,這是互聯網醫院建設的意義。”

國家遠程與互聯網醫學中心辦公室主任盧清君提醒,當“互聯網+醫療”成為趨勢,如何防范風險、保障患者安全要注意。他認為,互聯網醫院面臨更高的患者安全風險,也需要更嚴格的管理制度,比如,建立更嚴格的準入審核制度、退出制度、身份驗證制度,建立醫務人員之間的交流機制,更加成熟的信息技術體系……“只有在保障患者安全的前提下,才有可能提升醫療質量,提升患者滿意度,加快醫院發展。”盧清君主任說。

醫保監管要靠大數據、信息化

應亞珍在深入介紹“三明醫改”時提及,“三明醫改”第一階段解決了醫藥費用過快增長的問題;第二階段從“控費”轉到整個醫療服務體系的建設、對醫療質量的關注;第三階段,以百姓健康為導向,三明探索將醫療公共衛生與健康預防、健康管理結合在一起。

事實上,無論是三明還是全國其他地方,“醫保控費”都是醫改最重要的課題之一,又以其復雜性和艱巨性,迫切需要“技術工具的創新”。

北京醫保中心主任鄭杰提及,長期以來醫保基金快速增長,“醫保控費”面臨著欺詐、浪費、濫用、差錯失誤等多方面的挑戰。“醫保監管一定是數據驅動型的業務,管理需要醫保管理機構、醫療機構、第三方信息公司,例如以微醫為代表的具有大數據處理能力,及AI智能篩查能力的信息化公司共同推動完善。”

近年,包括北京市、山東省等多地,基于醫保監管的痛點,都在探索建立智慧醫保監管平臺。

作為山東省互聯網醫保大健康服務平臺智慧醫保負責人,郝光升說,近年來我國相繼發布一系列醫保監管文件,特別是2021年1月《醫療保障基金使用監督管理條例》出臺,使得無論醫保部門、衛生健康部門以及醫院、醫生,在醫保管理方面都面臨非常大的壓力,需要有一個體系化的信息平臺,去為管理者、被管理者賦能。

在實踐中,山東省互聯網醫保大健康服務平臺根據國家醫保局信息化建設標準要求,結合山東自身規劃特點,打造了整體解決方案——通過建設醫保智慧平臺,將業務和數據打通,形成了支付和監管兩手抓的智慧監管平臺。對于醫保端而言,降低基金監管風險,提升醫保監管效率,提升精細化管理水平;對于醫院端,可以降低內部運行風險,提升醫保辦工作效率,提升精細化管理水平。

在醫保支出費用連年增長的北京,下一步也將積極推動醫保智能化監管。鄭杰介紹,未來北京將從四個方面入手:第一,建立明確統一的標準,通過標準庫界定違規、違法行為;第二,將標準智能化,建立智能審核、智能監管系統;第三,監管重心向前端轉移,預防前端騙保;第四,利用大數據制定更加科學精細化的醫保支付政策,建立激勵約束機制,讓醫院由被動接受管理變主動進行自我管理。

近年來,數字醫療的快速發展,為推進醫療體制改革與醫保融合創新帶來了顯著成效。隨著更多的實踐的落地,將為落實健康中國、數字中國戰略按下“加速鍵”。

來源：中交資訊