近日，德克薩斯州州長Greg Abbott辦公桌上放著一份法案，即參議院1107號，眾議院2697號關于遠程醫療的立法法案。該法案廢除了醫患關系必須在醫患雙方面對面訪問咨詢前提下才能成立的法律條款。并且,德州州長Abbott簽字通過了該法案。

德克薩斯州是最后一個廢除該條款的州縣，也就是說如果該法案生效，遠程醫療公司，如Teladoc公司, American Well公司, Doctor on Demand公司, 以及MD Live公司，即可在全國范圍內暢通無阻的開展遠程視頻手術業務，除了阿肯色州和愛達荷州，因為目前這兩個州還存在一些技術問題，遠程業務只局限在電話溝通。

該法案不僅為人口密度稀少的地區帶來了優質的醫療服務，而且也將結束Teladoc公司與德州醫學委員會之間長達2年之久的病源之爭，這也是一場標志性的反壟斷案例。

在我們等待Abbott州長簽署法案的時候，Mobi Health News深度調查了該法案的起源、歷史淵源以及生效后對德州，遠程醫療行業以及對整個美國的影響。

歷史淵源：與醫學委員會的法律戰爭

德州面積大，人口分布廣，農村貧困地區多，應該是遠程醫療的主要的受益地區，本不該成為最后一個通過該法案的州。

“在德州，有35個郡，連一位從事基礎醫療服務的大夫都沒有。在人均醫生數的排行中，德州僅排第46名，而人口增長率卻很高。因此，醫療資源匱乏是本地非常尖銳的問題。” Teladoc公司CEO，Jason Gorevic在 Mobi Health News采訪中說道。

總部位于達拉斯的Teladoc公司，從2005年開始在德州開展公司業務。但從2010年開始，德州的醫學委員會通過處方藥的審核條款，限制了該公司的遠程醫療業務。處方藥審核條款中規定醫生必須通過面對面咨詢與患者建立明確的醫患關系。Teladoc公司受此負面影響，業務開始萎縮，尤其對旗下的遠程視頻醫療服務業務打擊很大。

Teladoc公司和德州醫學委員會兩方對處方藥審核條款的理解截然不同，各執一詞。Teladoc公司和MDLive公司認為，盡管條款限制了遠程視頻服務，但允許電話服務業務。但是，醫學委員會則堅稱這是法律表述的漏洞，但內涵很明確，即禁止所有形式的未建立醫患關系的遠程醫療。

Teladoc公司繼續開展電話業務的時候，德州醫學委員會給Teladoc公司寄去一封公開信，要求對方停止電話服務業務，并發布了緊急法律澄清，重新界定電話服務和視頻服務的定義。Teladoc公司也沒有示弱，緊接著起訴了此條款，認為公開信對法律的誤解才制造出這一條款，而這一條款也沒有遵循相應的法律生效的手續。

此訴訟案在2015年4月份發酵升級，甚至一度被認為會直達美國最高法院。Teladoc公司起訴醫學委員會違反反壟斷法，稱醫學委員會作為職業醫師組織，為自身的利益阻礙遠程醫療業務，委員會無權通過壓迫行業自由競爭的條例。

Teladoc公司CEO Gorevic說。“不幸的是，我們必須去斗爭才能讓客戶能接受我們的服務，但我們的努力是值得的，我們看到了在這過程中自身的領導力和責任心。公司一直在德州經營業務，本不愿意上法庭，但是最終我們還是與對方對簿公堂，原因就是我們要保護公司的權利，也要維護患者的利益。在這一事件中，我們挺身而出，我沒看到其他公司也做了類似的努力。”

訴訟案在過去的兩年里一直起伏不定，Teladoc公司僅在一個季度就為此花費700萬美元。目前種種跡象都有利于Teladoc公司（聯邦貿易委員會是聯邦政府反壟斷機構，作為Teladoc公司的支持方，甚至代表Teladoc公司向法院提交陳詞），但最終原被告雙方逐漸意識到他們需要達成一致，而不是把事態繼續擴大。去年秋天，雙方要求暫時休庭，貌似要達成和解。Gorevic堅信只要州長Abbott在法案上簽字，這場法律之戰就會徹底結束。“希望州長批準生效此法案，如果這樣，這場訴訟案也隨之結束。這才是關鍵。”

雙方回到談判桌

早在2015年雙方就曾試圖終止司法訴訟，回到談判桌上協商解決。LaToya Thomas告訴Mobi Health News，用法律引導雙方達成共識不僅是結束這場爭斗的唯一方法，也是避免未來發生類似沖突的途徑。“在這次訴訟案中德州立法者直接參與了進來，不僅是因為訴訟案的被告是醫學委員會，而且因為類似情況還會發生在其他行業的委員會。”一場根本性的努力就會幫助德州其他行業的咨詢委員會避免日后重蹈覆轍。

德州電子醫學聯盟主任Nora Belcher稱，早期嘗試的妥協性立法在后期的真正立法中顯得與情況脫節。“最后一次的開庭結束后，包括原被告在內的所有人都要關在一個房間，商討出一個和解方案。大家從不同法條出發，嘗試解決訴訟案，但是涉及法律太多，法律之間側重點各不相同，各方訴求不一，很難達到一個共識。”

因此，Belcher聯合Teladoc公司，醫學委員會以及醫院代表、醫護人員等其他股東各方，利用整整一年的時間不停地開會討論溝通，結合各方的訴求，終于起草了一份各方都滿意的法案。州政策資源中心主任Thomas對這樣的談判結果非常滿意，他說，“我們應該向德州電子醫學聯盟致敬，談判桌上的各方都是多重股東，有醫院，獨立供應商，遠程醫療公司。他們有一個富有遠見的領導Nora Belcher，大家都信任他。”

大家在談判桌上經過溝通得知，供應商要求的并不多：他們要求健全醫護標準，免費頒發許可證頒發，澄清一些醫藥報銷條款，尤其是電話費、傳真費的支付條款。立法方要求新法案不能成為某供應商的條款，而是普遍適用于所有企業的公平條款。新法案中明確表述了各方涉及的所有問題。

Gorevic認為各方能回到談判桌上解決問題，其原因在于2010年到至今大家對遠程醫療從觀念上發生了巨大變化。“立法者總是試圖在變化的環境中維護現成的秩序。越強調價值提升、維護公平，就會越保持現狀，這過程需要創新。作為行業的領軍企業，我們首當其中。隨著時間的推移，人們覺得遠程醫療不是創新，但它確實解決現實問題，給德州人民帶來巨大的好處。”

新法案甚至有些超前的亮點，比如對存儲傳遞技術的重新定義，“云”架構也包含在其中。這項法案將使德州成為第20個廢除遠程醫療墮胎的州縣，從另一個側面反映法律面對的挑戰任重道遠。

最后，立法機構也沒有拖后腿：法案在參議院和眾議院一致通過。

德州的其他遠程醫療法律

雖然Belcher認為參議院1107法案是最重要的法案，但它并不是德州第185次立法會議中討論的唯一法案。另外一個參議院1633法案將允許遠程制藥技術應用于沒有制藥公司的德州地區。還有眾議院1697法案將通過一個項目撥款，為早產嬰兒提供遠程重癥監護（ICU）服務。參議院922法案將允許學生在學校接受遠程服務時，醫藥費可以通過醫保報銷。

除了參議院關于遠程制藥的1633法案還需要得到眾議院的批準外，其他的所有法案已在兩院達成共識。“今年真是好運連連，去年我們有17個法案，但只有2個法案獲批。今年我們4個法案中3個已經獲批，這是一個有象征性意義的巨大成功，表明‘大家一起溝通交流’的方式非常可行，它與以往不同，令人驚喜令人振奮。”

德州開放的遠程醫療業務

盡管遠程醫療還處在政府監管下，但是四家行業領軍公司一直開展不同形式的遠程服務。基于對法律的理解，Teladoc公司和MDLive公司一直只開展電話業務。

American Well公司通過與當地醫院合作的方式開展業務，現在他們已經可以用遠程醫療進行隨診。

由于受原先法律的嚴格制約，遠程手段完全不能用于精神疾病的診療，因此Doctor on Demand公司一直采取電話的方式與患者溝通。但是隨著相關條例寫進新法案，上述的四家公司不僅能在德州，而且在全國范圍內都可以經營視頻訪問業務。

“顯然德州是最后一個允許通過視頻直接聯系患者的州縣，這對我們很重要，因為公司就可以對美國50個州縣進行整體統一的策略。” Belcher說。

盡管已開展電話業務，但是American Well公司CEO，Roy Schoenberg對進一步業務擴展的策略還是非常謹慎。“我們不比其他公司樂觀，除非委員會像歡迎電話業務的一樣歡迎我們的新業務，我們才會考慮擴大業務范圍。有的公司或許一直利用法律的漏洞打擦邊球，他們相信他們的公司和醫生不會被指控，但我們沒有這么做。”

但是現在法案已通過了兩院，他發現不止他們公司，所有行業內企業都會從中受益。“原先醫學會的底線就是首先建立醫患關系，這一條例使我們無法經營。嚴重影響到了我們的客戶，其中還包括一些大型保險公司。由于我們在德州沒有業務，使用我們平臺的公司，如Anthem公司, United公司，也無法在德州開展業務。新法案為我們公司和公司的生態系統開啟了一扇門，我們的用戶可以充分利用強大的平臺功能，開啟不同種類的服務。” Schoenberg補充道.

Doctor on Demand公司CEO，Hill Ferguson在發給Mobi Health News的郵件中提到，公司將對精神疾病遠程醫療了領域進行業務擴展。

“我們在德州利用我們的視頻平臺就可以提供精神疾病治療，這項業務一直也在蓬勃發展，節省了患者的時間和成本，讓患者免于奔波和等待。基于以往的成就，我們希望在新法案的框架下，進一步深化業務，為患者提供更細致的人文關懷。” Ferguson寫道。

對MDLive公司 CEO，Scott Decker來講，德州是公司最大的市場，但是他并不擔心新的競爭會涌入，因為在新法案框架下，市場整體擴大了不少。“我們的電話業務已經建立了大量忠實的客戶，應該不會產生額外競爭。我并不認為大量客戶突然間會轉移到視頻平臺。我們真正盼望的就是德州整體市場容量變大。好在我們已經和客戶建立了良好的合作關系，希望這一點也會在未來為我們贏得更多的業務。”

下一步改革方向？

新法案是一個大勝利，但是遠程醫療的立法道路還很漫長。遠程醫療協會的Latoya Thomas注意到她的機構將面臨如下幾個挑戰：比如康涅狄格州和羅得島州不允許眼科的遠程醫療，再比如阿肯色州現行法律禁止電話訪問服務，還有愛荷華州雖然允許使用遠程理療平臺但是非常不便于執業理療師使用等等。“德州法案是第一步，它會暗示其他州，如果德州可以改變，那么其他地方也可以。我想其他州縣一直關注著德州的進展，如果在德州法案可行，那么其他地方也會綠燈放行。”

Teladoc公司CEO，Gorevic補充道，“很多眼睛在看著德州，我不肯定這會不會是一個多米諾骨牌，但是我想說德州立法者支持新法案本身，就會賦予遠程醫療新的價值。另外，此次法案也與華盛頓方面的一些積極進展相契合。華盛頓的CHRONIC法案，21世紀治愈行動等事件也正面表述了遠程醫療。盡管事情還沒進展到最后一步，但所有來自不同渠道的聲音都在支持遠程醫療的發展。”

很多人都認為，遠程醫療中最大的戰役將是醫藥費普遍報銷制度的建立。“很顯然，下一個多米諾骨牌將是全美普遍報銷制度，不管消費者采用了什么樣的門診形式。這應該是遠程醫療行業最樂意看到的下一步變革。” Decker如是說。

盡管德州已經有評價醫療法，但是真正執行報銷制度還是困難重重。Schoenberg說道，“平價真是一個不錯的措辭，這不是針對醫生，如果我問‘我為我父母使用遠程醫療服務后，能報銷費用嗎？’回答肯定是‘不知道’。問題的根源在于社保對此一直置之度外。我們希望這一情況得到改變，但是現在大家都面面相覷，不知所措。”

這次法案是討論利益各方，包括供應商、醫院、立法者都滿意的難得的共贏法案，他們還在沉浸在喜悅中，直到下一個戰役來臨。

“我們對結果已經心滿意足，像德州這樣重要的州面向未來跨出了標志性的一大步，這樣我們日后開辟虛擬護理市場的過程中就已經少了一個阻礙。”Decker如是說到。

智醫療網（譯）