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    異地結算、智能監控、大數據等列入2017年醫保工作重點

    2017-01-09 資訊 Eli

    異地結算、智能監控、大數據等列入2017年醫保工作重點-智醫療網

    根據國家衛計委于2016年發布的《2015年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》,2015年全國衛生總費用預計達40587.7億元,其中:政府衛生支出占比30.88%,達到12533億元,社會衛生支出占比39.15%,達到15890億元,個人衛生支出僅占12164元,占比29.97%。

    與2014年政府、社會、個人衛生支出占比的29.9%、36.9%和33.2%相比,政府和社會衛生支出在增加,個人支出比例在下降,那么,為什么公眾依然有“看病貴”的感覺呢?

    實際報銷比例并不高

    來自河南省的李先生,最近在北京一家三甲醫院做了心血管手術,安裝了一個支架,但是回家之后,他發現,作為城鎮職工,醫藥費中有相當一部分難以報銷,只能自己承擔。

    “我是河南人在北京看的病,異地的話,報銷比例不高,門診和住院也有區別。另外,藥費里面有很多是自費的,支架是進口的,也不好報銷。”李先生說。

    盡管各地的醫保報銷比例在不斷增加,但居民實際報銷所得仍然有限。以北京市為例,在職職工門診報銷的起付線為1800元,超過起付線,社區為90%,其它定點醫院為70%,最高限額為2萬元。

    “2萬元的上限看似很高,有的年輕人一年半載都不會進一次醫院,但對于‘老病號’就不同了。”北京一家三級醫院的醫生坦言,“對于一些久病的人,或患有多種疾病的人,可能一年要去多趟醫院,用藥也多,可能有其他并發癥要看其他科的門診。門診產生的所有費用都算在這2萬元內,自然就容易超過。”

    1800元的下限也是同理。年輕人偶爾有個頭疼腦熱,看病可能花不到1800元,但如果沒有其它補充保險,就只能自己承擔。

    除此之外,有相當一部分藥品和材料需要自費支出,這些支出也降低了醫保實際報銷比例。本地職工尚有許多不能報銷的項目,外地職工異地報銷就更難了。

    國務院發展研究中心曾在2013~2014 年進行調查統計,發現城鎮職工、城鎮居民和新農合三種醫療保險的實際報銷比例只有53.8%、44.9%、38%,這一實際報銷比例,遠低于國際上通行的70%~80%有效風險承擔比例。

    醫療費用在增加

    根據國家衛計委的統計數據,2015年人均個人衛生支出為2952元,而在2014年,這個數字是2586.5元。與2952元的人均個人衛生支出相比,2015年全國居民人均可支配收入不過才21966.19元。

    2010年時,我國個人衛生支出為6571.2億元,占比高達37.5%,彼時其政府和社會衛生支出占比分別為27.5%和35.1%。但是,2010年時,個人人均衛生支出僅為1475.61元,為2015年的一半。

    人均衛生支出翻倍的背后,是醫療費用在增加。2015年,全國醫院次均門診費用233.9元,按當年價格比上年上漲6.3%,按可比價格上漲4.9%;人均住院費用8268.1元,按當年價格比上年上漲5.6%,按可比價格上漲4.1%。日均住院費用861.8元。而在2009年,全國醫院門診和住院病人次均費用分別是152元和5684元。

    造成醫療費用上漲的原因是多樣的。一方面,隨著報銷比例的提高,越來越多的患者選擇更好的醫院和更好的藥物,另一方面,老齡化比例的上升,使得心腦血管疾病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病患者越來越多,這些疾病的治療周期更長,花費更多。國家統計局的數據顯示,從2010年到2015年,我國年末總人口增加3551萬,65歲以上老年人口則增加了2492萬。

    新的檢查手段和手術方式的出現,也提高了醫療支出,例如微創手術取代傳統手術,以及CT、核磁等檢查更為普及化。

    此外,另一種在醫療支出統計數據之外的隱性開支,正在困擾著病患家屬。北京的孫先生,去年父親生病住院。“做手術住院就得有人陪護,護士根本照顧不過來,請護工費用也不少,我們也不放心。”于是,家里四個兒女都請假輪流24小時陪護,陪護期間的吃住費用并不是一筆小數字,因為請假帶來的工作收入損失就更多了。

    醫療資源不均衡

    事實上,在不同地域、層級的醫療機構就診,患者的報銷比例是不同的。以北京市為例,在職職工在三級醫院的住院費用,從起付線到3萬元以下,報銷比例為85%,而二級醫院則為87%。而在門診層面,社區醫療機構能比其他定點醫院多報銷70%。

    “其實就是在引導大家不要扎堆大城市大醫院,小病去社區。地方上大病不出縣。”有醫保相關工作人員表示。但是,這樣差異化報銷的引導效果依然有限,擁擠的大醫院,使得一些經濟上有余力的患者,放棄醫保報銷,選擇特需門診或社會醫療機構。

    根據國務院發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》,到2017年試點地區30萬以上人口的縣至少擁有一所二級甲等綜合醫院和一所二級甲等中醫醫院,縣域內就診率提高到90%左右,基本實現大病不出縣。同時,遠程醫療服務覆蓋試點地區50%以上的縣。

    在2016年的全國“兩會”上,衛計委副主任王培安就表示,看病難、看病貴的問題的核心表現為供需矛盾。“醫療資源總量不足、分布不合理、優質資源匱乏。”

    根據國家衛計委等五部門聯合印發的《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》,各省(區、市)要根據不同地區醫療費用水平、不同類別醫院功能定位、醫療服務需求增長等因素,確定本地區年度醫療費用增長幅度。控費目標實行動態管理,每年調整一次。力爭到2017年底,全國醫療費用增長幅度降到10%以下。

    人社部社會保險事業管理中心相關負責人也表示,異地結算、城鄉居民醫保整合、智能監控、大數據利用等列入醫保2017年工作重點的項目,均需要社會力量的廣泛參與。

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